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一、中国古代对“卫生”的认识
汉语“卫生”一词来自于《庄子·庚桑楚》中的“卫生之经”，原本是单纯的卫护生命之意。余新忠《晚清“卫生”概念演变探略》一文已经有了较为详尽的考证。这个词汇的现代意义完全是近代西方以及日本影响的结果。本文所探讨的“中国古代的卫生”问题，实际上也是站在西学角度审视中国历史的产物。现代卫生体系是建立在对细菌、病毒和流行病的实证分析基础之上的。即便是黑死病之后的欧洲，尽管距离实证主义阶段还相差甚远，但永久性的公共卫生部门的建立也以较为丰富的对病源的直观认识作为基础。中国古代无论是政府的医疗机构、政府和宗族对基层社会的掌控、有经验的医人团队、对药物的认知水平都较为完善，但这些要素却无法“组装”在一起成为所谓“卫生体系”，这是中国人对疾病的认识所致，同时也是因为中国人有其它的渠道作为卫护健康的手段。中国古代虽然疫情不断发生，但缺少像黑死病那样从根本上颠覆旧有体系的重大疾病的刺激，也是卫生体系迟迟未能建立的原因。
对于疾病成因的认识决定了卫护健康的手段。中国古代对疾病的认识中自然没有细菌和病毒的观念，而“气”则是一个值得瞩目的要素，尤其是在传染病以及流行病方面，气被视为疾病的载体，它通行于各种解释之中，可以弥平各种理论的裂痕，而它的特性导致人们认为它可以被躲避或者抵抗，但是却无法通过公共手段加以消除。气的观念发轫于汉语自身的特性，西方自古希腊时代就高度重视概念的精确，这一切缘于西方语言是“声音语言”，有别于汉语这种形象语言，“由于声音语言内部的紧张，必须不断掌握外部世界的固定性、寻找声音的根源，以形成概念及观念。——不同于中国语言的积聚性，西方语言是意义的重新界定；不是用一种语言重复说明外在世界，而是不断发明新的名词以不断重新界定外在世界。这正是西方理性主义的理想。西方强调固定不变的指谓，每个意义必须加以固定而不能积聚，于是能够产生多元的理论体系、概念系统、理论架构。中国语言则不同，如‘阴阳观念’，几乎可以指代说明一切。强调语言的积聚性，这正是中国语言的特征。西方强调刚性定位、固化指谓（rigid designation），根据固定规则以对外在事物进行重新界定，重新系统化，于是产生逻辑思维方式和科学思维方式。”这里谈到的是阴阳观念，但是气也是在这样一种思维模式下被塑造出来的。
张嘉凤总结了古人所认为的六种疾病相染的途径：一、与病人的直接接触；二、与病人长时间或者近距离的接触；三、在特定地点参加特定活动；四、异常的气候与环境变化；五、饮食；六、遭鬼排击。总而言之，对于疫病的成因，古人认为主要是人与人之间的传染和鬼神的作祟。需要重点指出的是——在古人纷繁复杂的论述之中可以发现“气”的作用，无论是形而上学的致病原因解释，还是鬼神致病的解释，都有一根主线将其串联——气。余新忠认为：“自张仲景的《伤寒杂病论》问世以后，中国医学关于内科疾病基本将其分成因感受外邪引起的伤寒和由自身病变导致的杂病两大类，疫病无疑属于前者。对于引发伤寒的外邪，古人有不同的说法，比如‘六气’、‘时气’、‘四时不正之气’、‘异气’、‘杂气’、‘戾气’等等，而且也一直处于发展变化之中，但总体上基本都是在‘气’这一认识框架下展开的，大体而言，较早时期，关注点较多地集中在反常的自然之气，如‘六气’、‘四时不正之气’等，而宋元以降，开始越来越重视‘气’中的杂质与污秽的因素，特别是随着吴有性的《瘟疫论》的出版和清代温病学派的形成，到清前期，医界逐渐形成了有关疫病成因的较为系统的认识，即认为，戾气即疫气是由暑湿燥火等四时不正之气混入病气、尸气以及其他秽浊之气而形成的，并进一步密切了疫气与“毒”之间的关系，特别在乾隆晚期以后的医籍中，往往将疫气与毒气相联，认为是毒气与瘟疫相为终始者也。与此同时，有关瘟疫的传染，理论上基本秉承疫气相染的认识，即认为瘟疫的传染通过‘气’来传播，不过对接触传播、食物传播、水传播、虫媒传播等传播方式也产生了一些直观或隐约的认知，但总体上并没有突破疫气传染的认识框架。”
即便在将疫病归结为鬼神作祟时也可看到：鬼神将疾病传给人类的主要媒介之一依然是“气”。《诸病源候论》将传染病源归结为“鬼邪之毒气”“客邪鬼气”“邪毒之气”“邪气”等。可以说，在致病的各项要素中，除了少数（例如饮食）之外，多数都与“气”相关联。“气”成为各项致病因素的“串绳”。之所以用如此篇幅论述“气”的重要性是想提请注意：中国古人认为气的来源是多样的，可能是污秽，可能是鬼神，可能是极端气候，所以也就有着各种不同的应对手段，而这些应对手段造成了“卫生”措施的分割，这些措施散落在各个领域内。可以说理论的束缚、医疗领域的有限、医者的自我定位、各种有意无意的“类卫生”手段的预先占位、政府对此的麻木均是中国古代不会诞生卫生的重要原因。
中国历史上尽管疫情不断，但是从未有过类似欧洲黑死病那样影响巨大的疫情，因此也很难因为刺激而将种种与卫护健康相关的手段进行整合和修正，形成所谓“卫生”系统。既然对疫病成因的认识难以突破气的观念，那么如何应对这种疫气就是这些手段的主题。而其所采用的手段往往与现代医学某些要点暗相契合。例如元和五年（810年）柳公绰向皇帝进献的《太医箴》：
天布寒暑，不私于人。……寒暑满天地之间，浃肌肤于外；好爱溢耳目之前，诱心知于内。清洁为堤，奔射犹败，气行无间，隙不在大。……人乘气生，嗜欲以萌，气离有患，气凝则成。巧必丧真，智必诱情，去彼烦虑，在此诚明。医之上者，理于未然，患居虑后，防处事先。心静乐行，体和道全，然后能德施万物，以享亿年。
柳公绰的本意并不是阐释医理，而是以此劝诫皇帝不要痴迷于享乐，要以德为治国之先，而德对治国的重要性就如同那些卫护健康的手段对人体的重要性一样。但这段话无意中颇能反应当时对“卫生”的看法：一、“气”弥漫天地之间；二、“清洁”是抵御疾病的堤坝；三、“气行无间，隙不在大”，即气是无孔不入的；四、个人的修行可以抵御疾病。
二、中国古代“卫生”未成系统的原因
清洁、个人体质的增强均符合现代卫生之道。但是问题在于谁来整合？如何能放大成为公共事务？这两个问题恰恰是中国古代卫生的瓶颈。以现代人的视角考虑卫生问题时难免会将目光投向医人阶层和政府。而显然在中国古代两者均未有这样做的动机。
首先来看医人。因为医术原本就只是应对疾病的众多手段之一罢了。笔者在《汉宋之间医患关系衍论——兼论罗伊·波特（Roy Porter）等》一文中曾指出：如果将“医”看作是当时人认可的应对疾病的手段的话，那么古代“医”的范围十分宽泛，人员包括传统意义上的“医人”，也包括僧道、巫觋（手段包括宗教、巫术和物理化学疗法），他们也是医疗团体的重要组成。甚至于还有部分人群拒绝进入医疗体系内，例如当时宗教、巫觋手段盛行，很多人信巫不信医，这一点在南方尤为突出，一直到宋代还有很多地方从不知医药为何物。另外，持“命定论”者也大有人在，他们将生死和疾病看作是天数已定，因此拒绝进入医疗范围内。另外，长久以来医疗资源的匮乏导致很多民众习惯于自救。例如灸法的盛行就是一个证据，而政府也在鼓励民众采取自救。因此面对疾病的威胁，医人原本就不是唯一的对抗力量，而且中国古代医人缺乏宗教团体作为后盾，完全仰赖市场生存，所以他们只需满足“适医阶层”需求即可（以中上层社会为主）。
在印刷术普及（１０世纪）之前医界留下著作的人屈指可数，可以说话语权掌握在医界精英手中。而观其对医学的态度可以感觉到在魏晋时期医人似乎更关注个人的成仙得道，对于公共事务缺乏兴趣。这是一个道教定型的时代，也是神仙思想浓厚的时代，甚至政务活动中巫术行为都屡见不鲜，有不少医界精英的目光主要着眼在如何成仙久生之上：林富士《试论中国早期道教对于医药的态度》对此已有详论。以葛洪、陶弘景为代表的部分医界精英医技的精进只可归因为宗教理想的需求，显然不会致力于公共事务。而一般的基层医人影响力有限，文化水平亦有限，人数虽多但多蝇营狗苟之辈，所重者财货也，正如葛洪轻蔑指出的那样：“医多承袭世业，有名无实，但养虚声，以图财利。”可以说无论是掌握着话语权的精英医人还是占从业者大多数的基层医人均缺乏为全民健康考虑的动机。尤其是那时的医患关系决定了医人只习惯被动地等待患者的召唤，而没有采取主动措施参与公共事务的动机，也正因为如此，面对大规模疫情，医人不见得认为自己是应对的主力。并非因为他们缺乏社会责任感，而是他们没有把这种责任感升华为“卫生措施”的动机和能力。
在传统医学思想中与“卫生”最为接近的是“未病”思想：
《黄帝内经·灵枢·逆顺》：“上工治未病，不治已病。”
《黄帝内经·素问译解·四气调神大论》：“是故圣人不治己病，治未病不治己乱、治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱己成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”
《备急千金药方》卷一：“又曰上医医未病之病。中医医欲病之病。下医医巳病之病。”
所谓“未病”指的是疾病处于潜伏状态、人的机体已受邪侵但尚处于无症状或症状较不显著阶段。这里包含着对医、患两方面的要求，首先，此时洞察病情是医者的至高境界，故备受推崇。其次，患者可通过个人的修行达到将疾病遏制在萌芽状态的目的。
例如葛洪《抱朴子内篇》卷一八《地真》：“故一人之身，一国之象也。胸腹之位，犹宫室也。四肢之列，犹郊境也。骨节之分，犹百官也。神犹君也，血犹臣也，气犹民也。故知治身，则能治国也。夫爱其民所以安其国，养其气所以全其身。民散则国亡，气竭即身死，死者不可生也，亡者不可存也。是以至人消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前，不追之于既逝之后。”《兰室秘藏》认为个人生活细节的注意可保证健康，其书卷上：“夫上古圣人，饮食有节，起居有常，不妄作劳，形与神俱，百岁乃去，此谓治未病也。今时之人，去圣人久远则不然，饮食失节，起居失宜，妄作劳役，形气俱伤，故病而后药之，是治其已病也。推其百病之源，皆因饮食劳倦，而胃气、元气散解，不能滋荣百脉，灌溉脏腑，卫护周身之所致也。”《备急千金药方》卷二七《养性》：“夫养性者，欲所习以成性。性自为善，不习无不利也。性既自善，内外百病皆悉不生，祸乱灾害亦无由作。此养性之大经也。善养性者则治未病之病，是其义也。故养性者不但饵药飡霞，其在兼于百行，百行周备，虽绝药饵足以遐年。德行不克，纵服玉液金丹未能延寿。”这里提到的“性善”，事关人的个人修行，孙氏甚至认为这比药物还要重要。本于中国医学的朝鲜《东医宝鉴》也有类似看法，其书卷一：“至人治于未病之先，医家治于已病之后。治于未病之先者，曰治心，曰修养；治于已病之后者，曰药饵，曰砭。虽治之法有二，而病之源则一，未必不由因心而生也。”病从心起，故“治心”、“修养”那保持健康的首要条件。
从这两段重要的论述可以看到，中国传统医学思想并不是从规避和消除病源角度考虑“未病”问题，而是将预防未病看作是个人修行，并且是衡量医人水准的重要标准。按理说有关未病的概念最接近卫生概念，但是很显然，传统医学又把这个概念归结为个人事务——患者与医者的个人事务。所以并不存在针对未病的“卫生”机制。所以长久以来，医者对于全民健康的促进也主要是体现在个人行医和著书立说层面。清代《皇朝经世文统编》卷九九《论养生》的作者在目睹西方人的种种卫生措施后对中国人各自为战的现象痛心疾首：
遇有疾疫，不特各人自谋医治，自为保卫，地方官府尤必代为之计，使合境之人同登寿域而后已。较中国之施医设局，任人自便，来者听之，不来者勿强不同。
中国“施医设局，任人自便”的举动实际上是古来传统，将个人纳入公共卫生体系需要政府、医人、医学思想共同努力，但是医者以及以其为载体的医学主流思想很明显未曾向这个方向努力过。而这也是中国古代所谓“卫生”与现代化的卫生迥然有别的一个重要特征，现代化的卫生体系是以强制性为主要特征的，无论是接种、隔离、环境清洁都需要强制性作为保障，而近、现代化国家的行政技术力量也是卫生措施得以实施的技术基础，而古代社会显然是缺乏这种保障的。
其次来看政府。古代中国是一个威权社会，是一个超稳定的金字塔型社会结构，政府处于金字塔尖。按理说能够将社会力量整合起来建立卫生体系的只有政府。中国历史上的官医系统一直不发达，与多数医学史研究者认为的相反，表面看起来健全的机构一则规模有限，二则职责局限为为宫廷和官府服务，对整个社会的帮助十分有限。而且除了官医机构，也没有哪个机构对公共健康负责。相关问题笔者《唐代疾病、医疗史初探》已有论述。以往的研究者经常列举古史中政府种种“卫生行为”，藉以说明中国古代已有卫生事业。但是笔者认为，这些措施往往是零散的、非持续性的，并非统一规划，而是多半与官员个人兴趣有关。其中很多属于无心插柳，只是在客观上起到了卫生效果而已，行为者本身并不属意于此。
本文选编自于赓哲《中国中古时期城市卫生状况考论》
原载《武汉大学学报》2015年5月第48卷，第03期
文章来源：微信公众号“明清史研究”2020年02月03日
【本文责编：程浩芯】
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