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临终关怀实践的人类学思考2007-12-14

临终关怀实践的人类学思考 富晓星 张有春 内容摘要：近些年来，随着人口老龄化、医疗费用昂贵、慢性病增多、人们对有尊严死亡的关注等社会发展过程中种种问题的出现，人类社会对临终关怀服务的要求迅速增加。现代意义上临终关怀的重点不再是延长生命,而是以治愈为主的治疗转变为控制症状为主,护理照料为中心的全方位服务。因此，在一向以医学科学唱主角的临终关怀服务团队中，渐渐渗透了包括社会学、人类学、心理学、伦理学等在内的社会科学的视角。实质上在临终关怀尚未制度化时，人文社会科学就已切入这一领域的研究，而且并未将问题意识局限在量化的临终阶段 ，而是延展至疾病、生死、制度、秩序、习俗、仪式等最重要的社会表象并探究其背后的社会组织与结构及其相配合的社会人格、族群心理和集体情感等层面。本文试图梳理人类学关于这一问题的理论和实践。 关键词：临终关怀、死亡、人类学、医学人类学、文化、医学社会学 作者单位：中国人民大学人类学研究所，fuxiaoxing@126.com 一． 传统人类学研究死亡问题的理论取向 临终关怀是由英文Hospice转译而来，其原意为“收容院”、“救济院”、为僧侣所设的“招待所”、“安息所”等 。现代意义上的临终关怀事业发端于20世纪60年代的英国，之后传到美国、加拿大、日本、澳大利亚、法国、荷兰、挪威等西方国家和地区，并于20世纪80年代传入我国 。各个国家和地区针对身患绝症的临终病人（以治愈为导向的治疗不再有效）的护理原则和实践会有分疏，但共同遵循的关键词有：疼痛控制、舒缓疗护、心理支持；也可以说，临终关怀是一个现代名词，是建立在现代医学科学发展基础上的关于如何面对死亡的学问与实践。 生理学意义上关于死亡的界定让我们熟知了医学科学领域中的一些专业术语：脑死亡（brain death）和临床死亡（clinical death）等，这些术语所涵摄的关于死亡的意义均是生命体征的测定，这种标准化的死亡的界定如今普同于医学科学覆盖的每一个角落。如从社会科学角度认识死亡问题因范围广阔、含义深远而难于归纳。因为宏观上，死亡涉及政治社会、历史文化、美感经验、人伦道德等各个层面，微观上要虑及人的心理和生理层面，因此诸学科均从本学科角度对死亡做出形而上的概括和总结。人类学从诞生之初，就志于在跨文化的情境中体悟地方哲学与集体情怀，并从观察到的事务中抽象出一套规则并上升至理论以解释跨文化族群的社会行为。对于死亡的认知，传统人类学更善于考察非西方的海岛社会、部落社会和乡民社会的临终及死亡过程；或者用当代话语来说，考察在西方医学科学尚未覆盖、覆盖之前（现代医学诞生于18世纪末）或是已经覆盖但辐射力不够强大的地方，不同地域、不同族群早已发展并优先认同的本土生命体认系统。比如从总体和主流上看，强调死亡的为他性、社会性和伦理意义是包括中国传统死亡哲学在内的整个东方死亡哲学的一个重要特征，而强调死亡的个体性、属我性和不可替代性则是包括中世纪基督宗教死亡哲学在内的西方死亡哲学诸多形态的一项共同特征 。因此，由于文化多样性而引发的死亡认知的差异性/多维性在人类学家遍布广泛的田野工作中得以展现。 在人类学发展史上，进化论学派对于人类进步初级阶段的原始宗教、图腾崇拜、巫术、仪式等充满了浓厚兴趣，认为土著社会的死亡并非偶然事件，总是与不可知的超自然力量紧密相联。如泰勒的 “万物有灵论”认为，灵魂就是人类的第二重生命。灵魂是它使之生的那个个体中的生命和思想的本原，它能够在这个身体死后继续存在并在人们面前出现 。死亡可使灵魂升华并神化，向死者、向祖先的灵魂施行崇拜是人类认识到的第一项礼仪。列维•布留尔在其所描述的澳大利亚土著居民和南北美洲、非洲与亚洲的部落社会中，表述死亡问题是建立在受“互渗律”支配的集体表象的基础上的。所谓“互渗”，是建立在空间向度上的，juxtahoc,ergo prorter hoc（接近这个，所以因为这个），即空间方位与“原始人”的思维在这一特定时刻力图弄清的那种东西之间必定存在着某种神秘的互渗 。在对待死亡问题上，尤其是有关死者的仪式，更确切地说探讨生者与死者之间的联系，“互渗”关系作为成为极其重要的基底。马凌诺斯基的文化功能论则是从文化的“全貌观”角度切入死亡论述的。在马氏看来，临终仪式证实了一个垂死的人在莫大的冲突中所需要的情绪上的展望，而逝去后的丧葬仪式用于调节家庭和社区由于个人故去而造成的精神上的危机 。由此，与死亡相关的仪式和信仰是为了满足个人和相关群体的认知和精神需要以减轻死亡所带来的压力，其更大意义上是从集体层面进行表述，并同文化的其他动态要素在功能上互相联系和倚仗，以避免死亡对社会群体的瓦解。而拉德克利夫•布朗则认为功能与结构并存才是审视问题的更全面视角。个人的死亡使社会凝聚力受到局部破坏，社会平衡被扰乱；而相关的葬礼习俗已经超越了个体人格价值和集体情感层面上的表述，而注重维系被打乱的深层次的社会组织与结构，力图建立新的平衡状态。20世纪60年代，维克多•特纳以其朴素与激情力争从象征角度对仪式的某些属性做一清楚的陈述 。死亡主题贯穿了特纳对非洲中部恩丹布部落仪式的研究，且通过象征的两极性（polarity）和多义性（multivocality）得以展现。最重要的是，贯穿于特纳各类过渡仪式核心的“分离(separation)－阈限（margin or limit）－交融（aggregation）”理论可从广义上理解为“生死仪式”，因为所谓“地位的提升”实质是文化所设计出跟自己对话、反思的“地位的翻转” ，这不啻是将转换性的仪式抽象成文化意义上的从生命过渡到死亡，又从死亡过渡到新生命的社会历程。此后特纳及其追随者关于仪式、过程性分析、庆典等的研究已有将过渡仪式泛化的倾向，任何仪式性的心理认知都可理解为告别过去，开启新生的过程。 人类学理论史上关于死亡主题的研究是无法穷尽的，以上列出的诸种理论取向只是其中一隅。诸种学派的人类学家在构建和夯实本派学说时，都牵涉并借助了死亡主题，并集中在宗教、巫术、仪式、象征、心理的讨论范畴（但令人遗憾的是，关于死亡没有什么概念上的进展）；而他们在部落社会收集文献（一些是坐在安乐椅上讽刺“原始人”“野蛮”的死亡习俗）或田野调查（一些是身体力行地参与土著的丧葬仪式）的过程中也体悟到，死亡并非仅仅是生物学意义上的死亡，而是更多地融入了围绕死亡产生的知识、信仰、情感、规范、价值观、技术、仪式、神话、组织、结构、符号等组成的一个庞大的综合体；这需要从文化的层面给予系统的分析与解释。虽然这些理论随着人类学学科的发展，遭至各种学术质疑并不断修正，但其丰富的文献和民族志材料却为我们洞开并拓宽了关于死亡的人类学理论视野。随着时代的变迁和技术的发展，死亡也具有了“现代”含义，人类通过精确的诊断技术、熟练的外科手术、严密的疼痛控制等现代医学手段来抵御死亡这个宿敌，却在实证主义和技术权威为核心的一体化现代医学体系中力图消解人类对于生命和死亡哲学的认识论基础。然而事与愿违，相当多的生活经验显示，当医学科学的临终关怀原则未经实行，就已被区域文化的某些信仰、理念和习俗等先行阻隔而完全落空，这也恰恰为我们提出了现代制度化的临终关怀原则如何切入地方文化体系并有效整合并执行的难题。医学人类学探讨的正是此类问题。 二．医学人类学的视角和实践 笛卡尔建立在科学观测和理性基础上的哲学体系成为整个西方科学发展的基础 。在笛卡尔看来，身体和心灵存在着尖锐的对立。他的二元论相信，在身体和心灵之间没有重要的互动。 因此，这两个领域或者主题都是被各个不同的学科分别提出来的 。身体成为包括医学在内的自然科学的主题，在医学中的这种笛卡尔式划分使得医学在对待身体问题时尽量地不涉及社会或心理原因。而从技术层面上来看，数学、物理等自然科学的发展给医学提供了机械、力学、量度的概念和方法，促进了近代生理学的研究与发展 。由此，现代医学对于“机械”与“技术”的倚重使得它始终处在一种“分隔”、“局部”和“静止”的状态下思考和研究人体：即没有整体的人的概念，而是把人体看成各个系统，系统下面是各个器官，器官由细胞组成，细胞由分子组成，而疾病主要局限于某些特定的器官或生理系统。这样一种认知人体的方式用福柯的话来说，就是对事物的一种新切割，又是用一种语言把它们接合起来的原则——这种语言就是我们所熟知的“实证科学”语言 。 医学的目视为我们建构了具体个人与理性语言的封闭对话方式，而人类一直在寻求开放式的与自然环境和谐共处的最佳模式，生存的过程也就是适应的过程，疾病也是人类适应自然环境的一部分。而医治疾病不仅要涉及病理知识与实践，还要虑及患者所处的社会环境和社会心理，这纯粹是一种文化现象。第二次世界大战后兴起的医学人类学就是从生物和文化的角度，去了解人类与其健康和医学的相关活动，这也很好地契合了人类学关于生物－文化－环境一体的整体论视角。长久以来，笛卡尔“身心二元论”的“心灵”部分成为人文社会科学的研究主题，后来这种分割成为社会科学基础的一个重要特征 ，由此导致的结果是身体在社会科学理论中的长时间的缺席。医学人类学的兴起似乎僭越了这种约定俗成的“规则”，因为如将医学人类学的研究方法和对象排列起来，线的一端为生物极，另一端则为社会文化极 。笔者认为，医学人类学恰是近些年来“身体研究”回归的先行者，因为其生理－心理－社会的整合视角正是“身体研究”的核心。临终关怀正是需要利用这种整合视角进行研究的主题之一，但医学人类学对此问题的探讨是一个循序渐进的过程，即从求医行为、医患关系、治疗过程的逐步深入和环环相扣而触及，而并无特定的理论集中阐述。笔者试图总结了有关这一问题的相关理论和视角： 1．民族医学的视角 今日所谓民族医学（ethnomedicine），是医学人类学的分支学科，也就是“与疾病有关的信念和习俗，这是民俗化发展的产物，而绝不是来源于现代医学的概念范畴” 。关于人类学家在最早期的实地调查中，收集所研究族群的各种医学信念和死亡哲学的资料和角度，笔者在本文的第一部分已有介绍，在此并不赘述；笔者关心的是在民族医学的医疗体系中，所谓的“医务人员”和患者的关系如何建立？如使用现代术语，医疗环境又是怎样？这对今日探讨临终关怀的现代理论和实践，进行跨文化比较十分重要。 （1）病患(illness)的含义 从文化的意义上，病患意味着社会承认这个人不能完成自己正常的任务，对这种状态必须采取一些措施来应付 。比如那伐鹤印第安人认为健康是人与环境之间恰当的关系的症候。健康与善良、祷告和美丽有联系，所有这些对生活都有积极的价值。另一方面，不舒服则是这个人失去微妙的平衡的证据 。换一个角度，道格拉斯认为，健康人体是整个社会组织良性运行的自然显示，而人体疾患则是社会冲突或不协调的象征，也是这一观点的验证。由此可见，病患的含义始终围绕着人与环境、身体与宇宙感应的动态体系。而从医学角度上来说，使用的术语是疾病（disease,而非illness），疾病是与细菌和病毒相联，是一种负面的躯体状态，是经过实验室检验和临床检查所证明的生理学功能异常。 （2）医治者角色 在传统社会中，医治者的职责不仅要治疗疾病，从更高层次上来讲是要维持人与社会环境之间的和谐。医治者的角色通常由两种人物来充当。其一是由宗教师扮演，如萨满、祭司等。宗教师多通过仪式进行治疗。治疗器具通常不是现代医疗设备，而是传统的仪式器物；如当代中国哈萨克族的萨满在仪式中使用的治疗工具是《古兰经》、念珠、占卜用具、马鞭、刀子、水、火柴等物 。其二是由民间医疗保健体系中的专业人士来担当，如传统中医、印度活力论医学等。 （3）对待临终患者 死亡在20世纪的西方医学科学体系中是一私密事件，病人的临终阶段多在医院度过，且临床治疗呈封闭状态，不易被外界观察 。亲属和朋友几乎没有权力接近临终病人，只能选择服从医院规定和医疗程序。如今很多医院都设立ICU病房 。选择进入ICU病房的病人可能接受的抢救措施包括：心外按压、气管切开、气管插管、麻醉机、呼吸机、人工呼吸、维持心跳和呼吸等。进入ICU病房就意味着病人和家属的分离，很多情况下家属再见到病人已经是裹好的尸体。而在一些传统社会中，病人治疗的全过程多是家人陪同参与，临终阶段及其相应的信仰仪式也多在家中进行，病人在家人陪伴下度过人生的最后日子，死亡及后续的丧葬仪式是公开事件。 （4）死亡的判定 某些传统社会判定死亡，并非是呼吸停止、心脏停止跳动等生命迹象的测量，而是取决于个体所属社会群体的态度。据民族志资料记载，由于资源有限和人口压力，一些特定社会的成员（老人居多）会遭至遗弃或者割断他们与社会之间的联系，这等于被社群界定为死亡；而社会和文化意义上的死亡也将加快个体的生物性死亡 。 （5）生与死的界限 在西方工业社会，生与死的界限泾渭分明；而在有些土著社会，如列维•布留尔所概括的，生与死并无不可逾越的界限，死者虽然离开此世，但在彼世严密的社会组织中仍以某种方式活着，又处处出现在此世的社会生活中，死者可顺畅地在生死互渗的空间中穿梭。比如西非的土著相信，人死只是摆脱了自己的有形躯体和改换了住址而已，其余一切则依然如故 。 2．健康关怀（Health Care）的三种模式 民族医学的研究对象主要是针对小型、简单、且经济欠发达的传统社会。而面对经济发达、技术先进、体系完备的城市社会，包括临终关怀在内的宏观的健康关怀原则和实践又是何种状况？医学人类学家阿瑟•克莱曼归纳出复杂社会中经常出现的三种互动、交叉的健康关怀模式：即（1）一般医疗体系（popular sector）、（2）民间医疗体系（folk sector）和（3）专业医疗体系 。 （1）一般医疗体系主要指初级卫生保健系统，多以家庭和社区为单位，在日常社会中可便捷地为居民提供保健和护理常识及相关服务。这种服务形式适合以社区为主的临终关怀模式，可为那些疾病缠身、生活不能自理、膝下无子女或子女不在身边的患病老人提供24小时临床护理和生活护理。我国以社区为服务对象的临终关怀医院有北京松堂医院（1987年创办，民办）和北京朝阳门医院临终关怀病区（1992年创办，国有民办）等。 （2）民间医疗体系既包含民族医学中的民俗医疗行为，又强调了民间医治者的角色（有别于宗教师的治疗方式）和“土药”的作用。这些民间医治者多未接受过医学科学的正规培训，民间医疗体系多处在正规医疗体系的边缘，并有职业化发展的趋势。如我国就有藏、蒙、维吾尔、苗、彝、傣族等内容丰富的少数民族医疗保健文化；在佛教、道教、犹太教、基督教、伊斯兰教等宗教中也有各自的医学体系。 民间医疗体系多以思辨的方式使用概念以产生医学的解释, 为医学提供一个理性的、先验的前提。如传统中医突出体系、能量和意识三者合一的医学体系，讲求“天人合一”；而西医的解剖实践描述的是局部状态，将疾病看成是局部损伤，而且认为每一种疾病在某个器官内有其相应的病变部位，并把它称为“病灶” 。西医过于强调局部病变而忽视了全身反应，尤其是精神层面。 精神层面的照护在民间医疗体系中尤为强调。可以说，终极关怀主要是指信仰的关怀，各种宗教从生理、心理、灵性和社会的终极关怀层面发展出各自的死亡哲学和解释体系。如佛教讲求生命的连续性——今生与来世，道家看待死亡是生命脱离人间纠葛重新获得纯净的最佳机会 ；伊斯兰教的“前定观”认为穆斯林的生死均由安拉主宰 。对于人们如何“善终”，诸信仰均有一套严密的临终关怀程序与规则来执行。如佛教的临终处理程序有：a.应该劝慰病人，放下执著；b.因为自杀而致身亡者，安慰无效；c.在有些情况下切勿急救；d.应该防止虫蚁爬上尸身；e.勿让其所执著者靠近其身；f.刚刚断气的人不应该马上送往冰库，以及施打防腐剂；g.勿急忙为死者更衣，甚至搬动死者；h.万不可哭泣；e.应该让死者在温馨、宁静的环境下往生。再如信奉伊斯兰教的回族穆斯林在临终之际要明醒“伊玛尼”（信仰）、请阿訇念“讨白”和要“口唤” 。 （3）专业医疗体系是指组织化的，政府批准的治疗行业，多以现代西方医学科学为理论基垫。专业医疗体系不仅包括各专业的医生，还涵盖辅助卫生工作者，如护士、助产士、药剂师和实验室技术人员等。医生通常对医学知识拥有垄断地位，他们拥有诊断病人病症、控制病人行为的绝对权威；医院（尤其是综合医院）是医生行使权威的合法化的社会控制机构，并受到政府调控、职权改变、产业化等外部环境以及双重权威（行政管理和医疗专业）以及人际关系紧张、责权真空等内部体系的综合影响。 戈夫曼将医院作为一个“小型社会”来研究，他认为医院具有独一无二的文化体系 。在医院组织中，病人远离自己的正常生活并在很大程度上处在“去人性化”的地位，他们按照医院划定的标准（年龄、性别、患病类型、严重程度）进行分类并居住，没有个人隐私，接受着“标准化”的科学治疗模式。科克汉姆认为，这主要是由于医院的三种机制造成的：a.剥夺病人原有的社会身份；b.对资源的控制；c.限制病人的活动 。笔者认为这种状况也可归结为20世纪80年代兴起的批判医学人类学所研究的重要主题——西方医疗霸权全球化的结果，即在地方社会中，传统医学机构逐渐被西方医学科学机构蚕食并取代，西方国家所认为的健康生活成为主要的健康模式，如所谓的健康护理、健康医疗和健康事业等，因此非西方社会的病人体验着西方式关怀出现不适应的“症状”也是不足为怪的；如临终时候被隔离在医院的封闭空间，家人和朋友不能随时陪伴左右，缺乏信仰的关照，由陌生人照顾并且只有很少的交流等。在医院的场域中，死亡已被整合至一种技术性和观念性的整体，它已经不是单纯事件，而是隐含着医疗霸权的独特性质和根本价值。此外，医疗霸权的影响力还体现在：a.强调病人服从一个“社会强势者”或者专家判断的需要；b.指引病人关注致病的直接原因（如病原体、饮食、锻炼、吸烟等），而忽略结构性的因素 。 3. 解释模式（Explanatory Model） 20世纪70－80年代，以阿瑟•克莱曼为首的哈佛大学社会医学系同仁率先关注了文化在疾病和治疗过程中的重要作用。虽然健康关怀在当时仍被视作对特定社会环境的适应策略，但是问题焦点已转向集中在疾病和追求健康策略的文化意义建构 。在通过区分重要概念“病患”（illness）和“疾病”（disease）并以此架起生物－心理－社会之间的桥梁的基础上，阿瑟•克莱曼提出了解释模式，旨在跨文化比较的框架下，使医生和病人能更好地了解彼此关于病因、诊断过程和治疗的一系列看法，以期寻找医生和病人都认可的治疗方法。一个解释模式通常有以下五个方面的要素：1、疾病/健康问题的病因学解释；2、早期症状的描述；3、对疾病的病理生理学解释；4、疾病的自然史及其严重程度；5、适当的治疗。阿瑟•克莱曼及其同事建议，医生应该把了解病人的解释模式作为治疗活动的重要组成部分，并尽量让病人理解自己的解释模式 ，这样才能够达到良好的治疗效果。 在面对死亡这个问题时，情况似乎变得比较复杂。由于医学一直将死亡当作医学的敌人, 经常强调要不惜一切代价挽救病人的生命, 这极易导致医护人员将关注的重点放在病人的病情上 ，而忽视病人的心理诉求和治疗期望。这实则涉及的是医学的一元性和多元性的观念差异,本质是“以疾病为中心”和“以患者为中心”医疗概念之间的认识差异。前者的科学主义理念倾向将病人“去人性化”, 如在一些外科手术中，身体往往被视为一台可修复的“机器”——需要定期“维修”和“检查” 。同时，当医生还在医学院校求学时，就被教育必须避免对病人过分动感情。死亡、身体长期伤残的严酷现实以及出于保护自己利益的需要，使得医生在日常工作中很难密切注意病人。关怀的疏离感（detached concern）渐渐被培养起来 。同样，对于临终和死亡，病人也有自己的解释模式。如从族群上观察，我国大小凉山的彝族人患病，首选并非医院，而是请宗教师“毕摩”做仪式；彝族人死在外面，被认为难于被祖先认同，为此住院的彝族病危者常常还没有履行医疗上的临终关怀科学程序，病危者早已被家属悄悄运回家中。因此，关怀的疏离和医－患解释模式的擦身而过，导致医学行为原则在遭遇不同文化场景和不同人群需求时常常遭遇困境，从而使有益的若干临终关怀原则无法实行。 疼痛控制是临终关怀临床服务的重要组成部分，它包括联合止痛用药、心理疗法和社会支持等。人类学对于“疼痛（pain）”的叙述依旧建立在跨文化比较的框架下，认为在不同文化和社会背景下，人们感知和回应疼痛的方式不同，从而与医生等专业人士的交流方式也各有差异。影响疼痛表述的因素有很多，如医生的人性品质以及经济文化背景、慢性病疼痛的空间含义（有时，慢性病疼痛是病人故意展现给身边的人看，以寻求帮助和关注；有时，人际紧张也会导致慢性病疼痛）、病人所处社会的道德和心理因素等。而所有与疼痛相关的表述都是个性化的（虽然有相同的生理症状及反应），没有共同的规则可循。这需要医生在关注科学真理之外,悉心了解病人的解释模式并将其作为治疗活动的重要组成部分，充分理解地方治疗传统和实践，以期通过良好的沟通达到对人体生命状态的整体把握。 综上，笔者从医学人类学角度对临终关怀的相关理论和实践进行了简单的分析和梳理，并发现这是一个富于探索旨趣的领域，因为其间既包含临床医学原则的讨论，又思考哲学、历史、民俗等地方性知识的有效融入，同时还涉及临终关怀文化原则与医学原则有效整合与实行的应用性策略。由此可以看出，临终关怀是一个涵盖多学科知识的开放领域，其在兼收并蓄的同时也对不同学科的独特贡献提出了更加细密的要求。下面，我们看一下医学社会学在这一方向的实践。 三、医学人类学与医学社会学之比较研究 回顾社会学对死亡问题的关注始于上世纪30年代由英美经济危机引发的高死亡率的研究。此后数十年，围绕死亡这个领域主要涉及到以下几个主题：a.计划死亡；b.医院的临终；c.丧礼；d.丧亲家庭；e.社会紧张；f.自杀；g.死亡权利 。笔者认为，从社会学的角度探讨死亡，主要研究的是现代工业社会，个体在“社会化”的过程中，面对不同社会情境时的心理适应和应对能力在生理机能上的体现；以及围绕临终和死亡产生的个人与组织及相应制度和规则之间的张力和冲突。如杜尔干、库利、托马斯和戈夫曼的理论揭示了紧张与社会互动的关系。他们看到经济地位、社会性别、生活变迁、年龄、族群、家庭等社会紧张因素易导致疾病（如心脏病、高血压等）和死亡（如日本的“过劳死”），并倡导应改善社会情境以控制紧张，对个体的要求是适应紧张。帕森斯的病人角色（patient role）概念，强调生物系统中生物体的状态以及个人调节和社会调节的状态，即患病过程不仅是躯体上的疾病状态的感受，而且应被认为是一种社会角色，因为患病是一种以社会认可与制度化的摆脱日常生活要求和压力的异常行为 。帕森斯描述了符合西方文化对患病者规范和价值观的期望的模式，也强化了医学作为社会控制机构的角色，医生被给予了无上的社会权威，医疗变成了社会过程。 医学社会学和医学人类学有相似的志趣和共同的研究领域，如医生、护士和病人的角色行为及相互的冲突与调适、将医院作为一个组织来研究、关于疾病与治疗过程的阶段划分等。在临终关怀及死亡领域，社会学和人类学互有交叉和补充。综上所述，笔者简单总结了两个学科在这一问题研究上的理论取向： 医学人类学多从生物－文化－环境一体的整体论角度切入研究，善于探讨医疗体制内的正式关怀与来自民间的、传统的非正式关怀之间的关系（冲突和融合）；关注不同地域、不同文化、不同信仰、不同族群的生死哲学和临终实践；看待医学的视角有：将医学的出现作为一个历史事件 、将医学体系视作文化体系的一部分等；多从民族医学、解释模式、关怀模式等理论来解释；使用的研究方法主要是参与观察为主的定性研究方法。 医学社会学多从社会分层（以社会经济地位、年龄、性别等）、健康行为、角色关系、医疗制度等角度切入研究，多关注的是现代工业社会医疗体制内的正式关怀；多从社会紧张、病人角色、社会解脱等理论来解释；使用的研究方法主要是问卷、统计为主的定量研究方法。 四、结 论 人们习惯将以生物医学模式为基础的西方医学看成惟一有效的、绝对科学的医学。而现实医学的实践,却使这个医疗制度受到指责，不是为技术上的原因，而是作为掌握生死大权的新主宰者的医生的地位受到了怀疑 。福柯早已指出，医生以“历史”经验而不是“哲学”知识出发加以审视，他们只能规定相似性的本质,无法表现逻辑－时间的差异 。而作为文化必要组成部分的医疗体系，点明了医学本体论和认识论的主题：即它的起源和发展本质都是人性的。 现代医学的缺点，似乎主要跟过渡地控制生理过程与根除疾病的结果有关，有时会由于未预计到的（或预计到的）生物化学或生态学因素而导致“过度的治疗行动（therapeutic overkill）” ，临终关怀就是其中一例。“过度”的另一层含义就是“缺失”，对临床治疗的过度倚重导致对于文化和人性的少量关注，即对“在尊严中死去”等问题的考量。而死亡虽被视为现代医学科学的敌人，可在18世纪末现代医学科学诞生之前，人类社会就已形成了一套基于文化底色，与自然和宇宙息息相关的系统的死亡哲学。传统人类学理论诸流派对于死亡问题的认识，让我们认识到不同地域、不同文化、不同信仰、不同族群对于这一问题的终极思考。 医学人类学的“临床”意义可从治疗事件与过程中更深入地理解临终关怀的问题。民族医学的着眼点使我们在医学科学制度化临终关怀的边缘处发现了广阔地域、历时性的传统关怀实践，其家庭式和社区式的治疗体系给现代医学提供了“经验”以外的地方性知识视角。医学是科学建构的认识世界和身体的话语模式，在其内部具有省思意义的解释模式的创立，有助于在跨学科和跨文化的情境中，理解人类对于疾病和死亡感知的另一套文化系统，以便于医患之间更顺畅的沟通与交流；疼痛叙述不仅是我们认识疾病的文化与社会意义的过程，而且具有治疗与医学意义上的价值，因此有很好的学术与临床应用价值 。 医学社会学与医学人类学在临终关怀实践中可谓异曲同工，其科际整合的视角揭示了当代医学正日益多元发展的趋势。然而，新的问题也接踵而至。医学科学技术的发展使死亡呈现出一种模棱两可的状态。“脑死亡”躯体的器官移植 、“低温法”或身体冷却法 等现象的发生需要集科学主义与人本主义于一身，这需要动用人类更多的智慧，关心人的实存主体、终极关怀、终极实在等层面，也要基于生理学、心理学、人类学、社会学、伦理学、医学尤其是临终医学等方面的死亡思考做出更有益的探索。 注释 临终是生命过程即将终结阶段。临终者指诊断明确,治疗无望,估计生命期仅10 个月左右的患者。引自余静,刘小国. 我国临终关怀的现状与展望[J ] . 中国误诊学杂志,2003 ,3 (10) 。 李向东主编：《护理与临终关怀》， （北京）北京医科大学、中国协和医科大学出版社，1998年，第17页。 1988年5月，美籍华人黄天中博士访问中国，与天津医科大学崔以泰教授合作，并于同年7月成立了“天津医科大学临终关怀研究中心”，这是中国大陆第一个临终关怀专门研究机构。该中心建立了我国第一家临终关怀病房。 段德智：《西方死亡哲学》，（北京）北京大学出版社，2006年，第31页。 泰勒：《原始文化》，（上海）上海文艺出版社，1992年中文1版。 列维•布留尔著，丁由译：《原始思维》，（北京）商务印书馆，1997年，第276－277页。 马凌诺斯基著，费孝通译：《文化论》，（北京） 华夏出版社，2002年，第83－84页。 维克多•特纳著，黄剑波、柳博赟译：《仪式过程——结构与反结构》，（北京） 中国人民大学出版社，第4页。 何翠萍：《比较象征学大师——特纳》，载黄应贵主编：《见证与诠释——当代人类学家》，台北正中书局，1992年，第351页。 威廉•亚当斯著，黄剑波、李文建译：《人类学的哲学之根》，（南宁）广西师范大学出版社，2006年，第17页。 布莱恩•特纳著，汪民安译：《身体问题：社会理论的新近发展》，载汪民安、陈永国编：《后身体文化、权力和生命政治学》，（长春）吉林人民出版社，2004年，第4页。 王晓鹤：《中国医学史》，（北京）科学出版社，2000年。 米歇尔•福柯著，刘北成译：《临床医学的诞生》，（北京）译林出版社，2001年，第11页。 同2。 福斯特和安德森著（1978），陈华、黄新美译：《医学人类学》，（台北）桂冠图书股份有限公司1992，第2页。 福斯特和安德森著（1978），陈华、黄新美译：《医学人类学》，（台北）桂冠图书股份有限公司1992，第7页。 同上，第59页。 同上，第183页。 地木拉提•奥迈尔：《当代哈萨克族的萨满教信仰——仪式及其变迁》，《中国艾滋病防治与公共卫生专题•应用人类学国际演讲会暨影视展播》会议论文，2006年。 Levinson.& Ember. “Encyclopedia of Cultural Anthropology”. Vol.2, New York: Henry Holt and Company,1996,见Death and Dying辞条，pp313. 全称为Intensive Care Unit, 国内称“加强医疗病房”或“重症监护室”，其实质是调动一切软硬件资源对重症病人实施治疗和抢救。 Levinson.& Ember. “Encyclopedia of Cultural Anthropology”. Vol.2, New York: Henry Holt and Company,1996,见Death and Dying辞条，pp314-315. 列维•布留尔著，丁由译：《原始思维》，（北京）商务印书馆，1997年，第297－298页。 Cecil Helman. “Culture, Health and Illness:Introduction for HealthProfessionals”,Oxford:Butterworth-Heinemann, 1994,pp64-84. 王晓鹤：《中国医学史》，（北京）科学出版社，2000年。 尉迟淦：《道家的灵性关怀》，《江西师范大学学报》（哲社版）2006年第4期。 买丽萍：《回族穆斯林的“死亡关怀”及其积极意义》，《回族研究》2001年第1期。 明醒“伊玛尼”指弥留者神志清醒时，家人要提醒他一心归主，提念作证词。“讨白”意为“悔过”、“悔罪”、“忏悔”，临终讨白是回族穆斯林最后必行的一种悔罪仪式，这时阿訇和亲人都在祈祷安拉饶恕病人的罪过，要求病人忏悔和反省自己。“口唤”有许可和命令的意思，意在和解往日的纠纷，化解痛苦，愉快地了断往事。详见买丽萍：《回族穆斯林的“死亡关怀”及其积极意义》，载回族研究，2001年第1期。 Cecil Helman. “Culture, Health and Illness:IntroductionforHealthProfessionals”,Oxford:Butterworth-Heinemann, 1994,pp82-84. 威廉•科克汉姆著，杨辉、张拓红译：《医学社会学》，（北京）华夏出版社，2000年，第239页。 莫瑞•辛格著，林敏霞译：《批判医学人类学的历史与理论框架》，《广西民族学院学报》（哲社版），2006年第3期。 John Janzen. “The Origins and the Theories of Medical Anthropology and Theories of Medical Anthropology”, The Social Fabric of Health: An Introduction to Medical Anthropology. New York: McGraw-Hill, 2002. Kleinman, Eisenbery and Good. “Culture, Illness, and Care: Clinical Lessons from Anthropological and Cross-cultural Research”. Annals of International Medicine1978(88).张有春：《人类学与公共卫生：理论与实践》，《广西民族大学学报》（哲社版），2007年第1期。 刘俊：《医务社会工作者如何介入临终关怀》，《社会工作》（学术版），2006年第11期下半月 Cecil Helman. “Culture, Health and Illness:IntroductionforHealthProfessionals”,Oxford:Butterworth-Heinemann, 1994,pp80. 福斯特和安德森著（1978），陈华、黄新美译：《医学人类学》，（台北）桂冠图书股份有限公司1992，第262页。 Borgatta & Montgomery. “Encyclopedia of Sociology”(Second edition) Vol.1. Macmillan Reference USA,pp583-585. Talcott Parsons.“The Social System”, London : Routledge, 1991. 米歇尔•福柯著，刘北成译：《临床医学的诞生》，（北京）译林出版社，2001年，第12页。 米歇尔•沃维尔著，高凌瀚、蔡锦译：《死亡文化史》，（北京）中国人民大学出版社，2004年。 同2， 第4－5页。 福斯特和安德森著（1978），陈华、黄新美译：《医学人类学》，（台北）桂冠图书股份有限公司1992，第202页。 张有春：《人类学与公共卫生：理论与实践》，《广西民族大学学报》（哲社版），2007年第1期。 Margaret Lock.“A Comparative Approach to Menopause and Aging” . Harvard-Tsinghua Medical Anthropology Workshop Papers,2002. 米歇尔•沃维尔著，高凌瀚、蔡锦译：《死亡文化史》，（北京）中国人民大学出版社，2004年。

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