人类学与公共卫生:理论与实践2007-12-14
| 人类学与公共卫生:理论与实践 Anthropology and Public Health: Theory and Practice
张有春
[摘要] 人类学对于健康与疾病问题的关注,始于西方人类学家对部落社会的疾病认识、医疗体系与巫术等方面的研究,正是由于人类学对于人类公共卫生的关注而使人类学成为了社会科学中的显学。在全球化的今天,参与人类公共卫生问题的研究不仅可以使人类学者走出象牙塔,学以致用,促成社会问题的解决,而且能够为人类学者提供一定的资金与广阔的田野空间,推动学科的规范化发展。
The concern of Anthropology for health and diseases may be traced back to the studies on diseases, medical system, and voodoo by western anthropologists. Its concern for public health has made anthropology an explicit, study among social sciences. In this era of globalization, to participate in the study of public health not only helps the anthropologists to apply what they have learned to solve social issues, but also provides more fund and room for field researches so as to promote the standardization of this discipline.
[关键词] 人类学;公共卫生;全球化;健康;anthropology,public health,globalization,health
人类学对于健康与疾病问题的关注,始于西方人类学家对部落社会的疾病认知、医疗体系与巫术等方面的研究。20世纪40年代初,随着西方工业国家在亚洲、非洲与拉丁美洲启动卫生援助项目,这些研究成果成为项目人员在跨文化背景中推动卫生工作的必要知识铺垫,同时也使人类学家有机会参与到发展中国家的卫生项目中,使公共卫生成为医学人类学重要的应用领域。20世纪70年代世界卫生组织对发展中国家初级卫生保健事业的强调与国际援助的制度化,吸引了越来越多的人类学家参与到国际卫生领域。20世纪80年代以来,全球化进程加速,国际、国家与社区层面的公共卫生问题发生了根本性转变。艾滋病、毒品、环境卫生等一些重大公共卫生问题无不带有了全球化的特点。医学人类学从对小型社区初级卫生保健问题的关注,开始转向这些全球性健康问题的探讨。这使医学人类学在公共卫生领域的应用范围大大拓宽,并逐渐发展成为人类学领域最为活跃的分支学科之一。
一、国际卫生项目中的人类学家
在公共卫生领域,国际卫生被用于专指与亚洲、非洲与拉丁美洲贫困国家卫生问题相关的知识与实践,尤其是西方发达国家对于这些国家卫生的界定、规划、援助与政策引导等活动。[1](P3)国际卫生工作最早可以追溯到18世纪西方传教士在亚非等贫困国家的实践,这些传教士在所到之处布道的同时建立诊所,为当地人们提供医药与诊疗服务。伴随着西方国家殖民统治的开始,殖民者在亚非殖民地建立了医疗卫生服务机构,并采取相应的措施,防止传染病的发生,保护其殖民官员的健康。[2](P397)随着世界卫生组织的成立,国际卫生在20世纪40年代后逐渐发展成为一个专门领域,并在之后的六十多年间发生了重大的变化。
1.前期(1945~1975):作为文化经纪人的人类学家
人类学家在国际卫生领域的最早角色,源于20世纪三四十年代殖民者对殖民地饮食习惯与卫生的兴趣。[3](P401~404)同期,本尼迪克特、米德等著名人类学家受美国国家饮食习惯委员会(U.S. National Re-search Council’Committee)雇佣,撰写《饮食习惯研究手册》,[4]把营养作为一门应用科学加以探讨。1942年,美洲国家事务所成立,以确保美国获得与战争相关的重要原始资料。该事务所雇佣福斯特(George Foster)、理查德·亚当(Richard Adams)等著名医学人类学家参与公共卫生项目,主要涉及环境卫生、健康教育与疾病控制等课题。[5]20世纪40年代早期,社会主义与资本主义两大阵营对垒,新兴的第三世界国家地位突出。为了吸引更多的新独立国家进入自己的阵营,社会主义国家做出了消除社会不平等、建立理想社会的承诺;而美国为了巩固自己的霸主地位,也做出了通过发展援助,帮助第三世界国家摆脱贫困与落后的承诺。作为其发展援助的一部分,美国政府于1942年启动了与拉美国家合作的卫生项目,[6]在第三世界国家农村社区进行医疗卫生基础设施与卫生体系建设。20世纪40年代世界卫生组织的成立,使双边与多边社区卫生项目如改水改厕、接种疫苗等在第三世界国家农村地区迅速展开,这些项目建立在这样一个假设基础之上:健康状况差、医疗卫生条件落后是第三世界国家“落后”的主要原因,西方发达国家的生物医学体系的临床实践与组织形式将是适合所有国家的医疗卫生服务模式。移植发达国家的医疗卫生技术与体系,就可以改善第三世界国家农村人口的健康状况。在发达国家试图帮助第三世界国家农村社区改善医疗卫生服务的早期,项目规划者与现场工作人员认为,西方国家的生物医学与医疗卫生体系是最好、最先进的。这些医学模式与医疗卫生体系将在所有社会文化与经济背景中发挥同等的作用,而第三世界国家的人们也很快会认识到放弃旧的医疗实践并采用新实践带来的好处。这种带有明显种族中心主义倾向的观念在当时很有代表性,即认为以美国为代表的西方文明在各方面都优于其他社会,只要给发展中国家人们机会,他们就会要求采用美国模式。在对生物医学的优越性方面,当时来自发达国家的医务工作者比一般大众更带有种族中心主义情绪与自信,他们很难相信有人会不接受它。因此,早期在国际卫生项目中工作的卫生专家与医务人员把自己的任务看得很简单,认为移植美国模式就可以达到其目的。
然而在20世纪50年代早期,发展中国家大量卫生项目的失败,促使卫生专家开始关注跨文化背景下健康与疾病问题的社会与文化因素。国际公共卫生专家,尤其是临床医务工作者认识到,生物医学与医疗卫生体系的移植既是一个技术过程,也是一
个社会文化过程,人们的文化与价值观对于其接受或拒绝变革产生了极大的影响。发展中国家的卫生问题不可能仅仅通过引入发达国家的医疗卫生服务与卫生防疫体系得到解决。这些项目人员需要借助人类学早期积累的资料来认识当地关于疾病与健康的理论、信仰与实践,人类学家积累的相关知识及其方法显示出了对跨文化背景中卫生工作者的应用价值。
20世纪50年代,人类学家开始受世界卫生组织等机构雇用,研究在非西方背景中推行公共卫生项目时遇到的“文化阻力”。这种应用研究强调在制定与实施来自西方的健康教育与疾病预防项目的过程中,应该增强其文化敏感性。[7](P358)人类学家认为,传统社区的公共卫生问题是根植于其社会文化之中的。如果能够发现阻碍人们接受卫生项目的文化、社会与心理“障碍”,就可以以符合文化期望的方式设计并实施卫生项目,并为人们所接受。比如,许烺光对云南西镇霍乱的研究表明,人们在面对公共卫生危机时的情感反应会阻碍他们接受文化变迁。[8](P135~158)
20世纪60年代初,西方国家的国际援助由农村社区转向城市,由基础设施建设为主转向技术移植为主。在卫生领域,援助重心也转向城市医院的医疗卫生体系、先进医学技术的引进及人才的培养。在这种背景下,参与公共卫生项目的人类学家逐渐减少。少数学者研究第三世界国家在实施计划生育、传播避孕技术过程中遇到的文化阻力,以及世界范围内母乳喂养下降的现象。[9](P121~126)后者逐渐发展为医学人类学对儿童喂养的研究兴趣。
2.后期(1975~):医学人类学在国际卫生领域的蓬勃发展
1975年,美国国会通过立法,要求对外援助项目关注农村贫困与新技术的引进问题,而且要求所有发展项目都要包括“社会合理化分析”(social soundness analysis),这使得包括人类学在内的行科学家再次进入国际卫生领域成为可能。同年,世界卫生组织认可传统医学在一个国家的卫生保健计划中可以作为合法的替代性医药,并于1978年开始实施一项传统医学项目。包括中医在内的传统医学及其实践者在医疗卫生服务中的作用开始得到了认可,有着较长传统医学研究实践的人类学家在这方面更显示出了自己的优势。几乎与此同时,世界卫生组织与联合国儿童基金会在前苏联的阿拉木图召开初级卫生保健国际会议。会议发表了著名的《阿拉木图宣言》,指出在全球范围内推行初级卫生保健,包括完善健康教育、营养、卫生、计划免疫、计划生育、妇幼保健及基本药物的供应等措施是实现“2000年人人享有卫生保健的关键”,并强调基础医疗卫生服务、社区参与、适当的技术及以家庭为基础关怀的重要性。它代表了以治疗为主的中心化医疗服务模式向以预防为主、社区为基础的分散化模式的转变。[10](P71~72)在这样的背景下,国际援助逐渐走向制度化,越来越多的援助机构开始聘用包括人类学家在内的人文社会科学家。世界卫生组织的热带病项目,联合国儿童基金会的营养状况督导项目,美国国际发展署的腹泻与艾滋病预防项目中都有人类学家发挥作用。[11]他们或长期受雇于国际组织,或短期参与项目或咨询工作,参与发展中国家的初级卫生保健项目,开展社区与家庭卫生的需求评估,以及项目规划与评估等工作。国际援助制度化以后,大量的资金、技术、人员从西方发达国家流向发展中国家,发达国家数以百计的政府和非政府组织每年投入上亿美元的无偿援助、长期低息贷款,用于解决亚非、拉美国家的公共卫生问题,改善人们的健康状况,这成为国际卫生项目的核心。20世纪80年代开始,全球范围的初级卫生保健从强调社区参与转向一些特定疾病的防治,艾滋病、计划生育与生殖健康、营养相关的行为与母乳喂养、急性呼吸道疾病、计划免疫、求医行为等问题成为国际卫生关注的焦点。[12](P195~203)在参与发展中国家卫生项目的过程中,一些西方人类学家有机会在临床实践的同时进行深入的田野工作,取得了很多地方性经验研究成果,其中以法默(Paul Farmer )在海地对艾滋病的研究,凯博文(Arthur Kleinman)在中国对抑郁症、精神分裂症等精神疾病的研究最为出色。进入21世纪,这些人类学家更直接地参与到了国际卫生领域,并在世界卫生组织等组织的政策决策中发挥着重大作用。人类学家参与修订了诊断与划分疾病与健康的《国际疾病划分》(ICD-10)、《精神失常诊断分类手册》(DSM-IV)等计划。法默等发起组织了全球性卫生工作网络———健康伙伴(Health Partner),致力于世界范围贫困地区艾滋病的防治工作,在国际卫生舞台上产生了很大的影响。
二、全球化与人类学的公共卫生实践以资源、信息、人员、技术等的跨地区、跨国界流动为主要特征的全球化并不限于经济领域,而是涉及政治、文化、教育等人类社会生活的各个方面。全球化的过程可以追溯到19世纪以前的工业革命,甚至更早的哥伦布发现新大陆等历史事件。而20世纪80年代以来经济全球化对人类社会产生的影响无疑是空前的。从医学与公共卫生的角度来看,以金融市场和贸易的自由化为标志的全球化不仅使医疗技术与卫生保健成为最重要的全球性产业之一,[13](P115~116)也带来了公共卫生问题的全球化。比如,艾滋病等传染病伴随着旅游、商业的跨国界流行;臭氧层破坏造成的全球环境恶化;毒品走私的跨国界性;以及由技术进展(如克隆技术、试管婴儿等)引起的生物医学伦理问题,等等。这些问题需要人们在全球背景下考虑并加以解决。[14](P735~741)不仅如此,在全球化背景下,全球卫生的未来与世界范围内跨国经济、技术与社会变迁发生了千丝万缕的联系,其结果是:国际国内公共卫生政策越来越紧密联系,变得不可分割。全球化过程中出现的公共卫生问题是多方面的,主要包括宏观经济结构调整引起的边缘化、贫困等问题,以及由此导致的卖淫、吸毒等危害健康的行为及性病、艾滋病的加速流行;跨国贸易使更多地区得到了烟草、酒精等商品,不安全、无效的药品,以及受污染的食品等;人口过剩与资源过度消耗而产生的食品短缺与营养不良;城市化过程中出现的人口老龄化问题和抑郁症、精神失常等疾病。当前,发达国家的主要公共卫生问题有心血管疾病、癌症、精神疾病等;而在发展中国家,主要公共卫生问题包括艾滋病在内的传染病、营养不良,以及慢性病的流行等。[15](P495~499)
在这样一个大背景下,20世纪后期,医学人类学家逐渐从传统上对小型社区公共卫生项目与实践的参与,转向了对全球范围内重大公共卫生问题的理论与对策研究。[16](PViii)医学人类学关注跨文化精神病学、艾滋病、酗酒与吸毒、性别与生殖健康、癌症等健康与疾病问题,考察它们产生的社会根源与后果,不同文化对疾病的表述,以及人们对疾病做出反应的地方文化背景,并寻求在应用的层面上找出解决方案。
1.跨文化精神病学(cross-cultural psychiatry)跨文化精神病学指对不同文化中的精神病痛的研究与比较。有两种学者从事跨文化精神病学的研究,一是西方精神病学家,在非西方社区发现对他们而言奇怪的心理紊乱综合病症后,他们试图用“精神分裂症”、“抑郁症”等西方的精神疾病分类术语认识这些病症;一是社会人类学家,他们对“正常”与“不正常”在不同文化的界定,文化在对“人格结构”的塑造,以及文化对精神疾病的产生、表述与治疗的影响更感兴趣。尽管不同的方法导致了不同的视角,但他们都关注两种临床问题:首先,在医生与病人来自不同文化背景的情况下,精神疾病的诊断与治疗情况;其次,移民、都市化及其他形式的社会文化变迁对精神健康的影响。跨文化精神病学关注不同文化对“精神疾病”的界定,病人对该疾病的认识与反应,以及他人对精神病人的态度如何受到文化因素的影响等与精神疾病相关的心理、行为与社会文化因素。跨文化精神病学研究表明,文化与精神健康的关系界定了特定社会的“正常”与“不正常”状态,它是精神疾病病因的组成部分,并且会影响该疾病的治疗以及他人对患者的态度。也就是说,不同的文化对同样的精神健康问题会有不同的界定与态度。[16](P246~295)凯博文于20世纪80年代在湖南对神经衰弱的研究是一个著名的例子。神经衰弱是美国神经病学家在20世纪60年代提出的一个精神疾病分类概念。到了20世纪中期,精神病学家开始反思其作为一个概念的有效性,并在《精神疾病诊断与统计手册》第三版(DSM_Ⅲ)中将其删除,代之以抑郁症、焦虑症等更具有分类意义的名称。但凯博文对湖南医学院第二附属医院神经科门诊诊断情况的统计发现,该所很少病人被诊断为抑郁症。而按照《精神疾病诊断与统计手册》新版的标准,大多数被诊断为神经衰弱的患者可以被诊断为抑郁症。凯博文分析了出现这种情况的原因,认为诊断为神经衰弱一方面与中国传统文化中“气虚”的概念吻合,容易为人们所接受,另一方面与精神疾病在中国的污名化(stig-matization)状况有关。此外,由于大多抑郁症患者发病与其在“文化大革命”中的不幸遭遇有关,这样的诊断就使人们在政治权力过于强大的情况下可以寻求一条解决自身问题的途径。[17]近年来,探讨不同文化背景下影响精神病人求医行为的社会文化因素并在此基础上提出干预策略,成为跨文化精神病学的重要研究方向。2.流行病学与人类学流行病学是支配公共卫生领域的研究模式,是对疾病的群体分布特征及其决定因素的研究。由于流行病的发生、传播与治疗无可避免地与自然环境、生物因素、人的体质和社会资源占有等各种因素有关,使流行病学自觉采用了一种整体论的观点,与人类学有很大的相似之处。[18](P325~326)但两者之间也有差别。比如,人类学偏于定性与解释,长于个案深度访谈,挖掘疾病与健康后面的社会文化因素、流行病学偏于卫生统计和定量分析,从群体的层面上把握疾病的流行特点、分布情况与发展态势。这种既有相同之处,又各有特点的状况为两者建立合作关系奠定了基础。
20世纪80年代中期,人类学与流行病学开始走出对彼此“善意的忽视”,开始了富有成效的合作。[19](P253~274)合作的扩大使双方得以互相学习,推动了研究方法的多样性与数据的有效性。人类学家与流行病学家合作开展的项目使对影响健康的人类行为的更准确的描述成为可能,而且使得干预活动更具有针对性,更为有效,对公共卫生产生了积极的影响。
在过去的20年间,在科学与技术的文化研究、卫生体系研究、卫生服务的流行病学、临床医学人类学、传染病的人类学及疾病预防研究等旗帜之下,越来越多的跨学科研究展开,为人类学家与流行病学家的互相交流与学习提供了机会。一些人类学家开始到疾病预防控制中心等流行病学调查的核心机构任职,推动了人类学在公共卫生领域的应用。在美国,10年前就至少有20名左右人类学家在疾病预防与控制中心任职。在多学科工作场景中,人类学关注经济地位、家庭结构、性别角色、婚姻模式、人口政策、饮食习惯等社会文化因素对流行病发生、分布及控制产生的影响,都市化、全球化、季节性人口流动、社会文化变迁等引起疾病流行的地方社会文化进程。[20](P319~337)这些研究批评并扩展了流行病学的风险(risk)与易感性(vulnerability)概念,推动了公共卫生事业的发展。
3.艾滋病、贫困与社会不平等艾滋病是当前威胁人类健康的主要流行性疾病之一,是全球性的重大公共卫生问题与社会问题。根据联合国艾滋病规划署(UNAIDS)最新公布的统计数据,自20世纪80年代初发现艾滋病以来,截至2005年12月全世界共有4030万艾滋病病毒感染者,当年新感染490万人,平均每天新感染1.4万人;当年死于艾滋病310万人。[21]
艾滋病疫情主要分布在撒哈拉以南的非洲、加勒比海、南亚和东南亚,以及拉美等国家和地区。近年来,东亚和东南亚的艾滋病流行形势也日趋严重。总体而言,全世界90%以上的艾滋病感染者分布在贫困国家和地区,而在国家内部,在贫富差异和地区之间也表现出了类似的倾向,即在贫困人口、贫困地区发病率较高。撒哈拉以南非洲是全球艾滋病疫情最严峻的地区,在4030万感染者中,2580万来自这一地区,当年死于艾滋病240万人。在博茨瓦纳、津巴布韦等国家,艾滋病的流行已经对国家安全构成了严重的威胁。
艾滋病不仅在全球范围的传播极不平衡,而且在不同地区的传播方式也各有特点。在美国,艾滋病在相当长的时间被与男同性恋、海地人、静脉注射毒品者与血友病人联系在一起;在撒哈拉以南的非洲地区,包括商业性行为、战争与族群冲突中的性强暴在内的异性性行为构成了艾滋病传播的主要途径;在泰国,商业性行为和静脉吸毒行为是艾滋病传播的主要途径;[22]在中国,20世纪90年代初河南、山西等省区非法采供血和卖血活动猖獗,造成了世纪末中原地区艾滋病的爆发。在云南、广西、新疆等边远少数民族地区,注射吸毒是艾滋病传播的主要途径,近年经性传播和母婴传播比例呈上升趋势。由于艾滋病的传染性、潜伏期长、不可治愈性等生物特点,以及它的流行与特定的行为方式,尤其是性行为的相关,使艾滋病不同于一般性疾病,成为一个社会问题。艾滋病在第三世界国家的流行使学者们关注贫困、政治经济不平等与艾滋病的关系问题,而艾滋病与商业性行为、同性恋、吸毒等边缘化行为的联系又引起了边缘化、歧视等问题。20世纪80年代初艾滋病问题出现后,一些人类学家就开始展开了相关研究。早期研究关注艾滋病相关的意义、象征、性行为等问题。到了80年代中期,人类学艾滋病研究的广度和深度加大,开始探讨贫困、政治经济不平等、社会文化变迁与艾滋病的关系问题。90年代开始,一批富有开拓性的论文和学术论著问世。这些作品结合参与观察、深入访谈、临床病例分析与文献梳理,把艾滋病的流行放在了地方社会文化进程与全球政治经济的大背景中加以分析,在发掘艾滋病流行的地方文化特殊性的同时,探讨了疾病的社会文化生产规律。全球阶级、性别、族群之间的不平等得以揭示,贫困、权力剥夺与社会歧视对艾滋病推波助澜的作用也得到了认识。在国际舞台上,人类学对艾滋病疫情的关注与考察以及他们所从事的理论与应用性研究,成为艾滋病研究与政策倡导中的一股强大力量。到了21世纪,理论与实践相结合的优势将使人类学继续为艾滋病防治做出突出贡献。[23](P335~361)4.药物、酒等成瘾物研究鸦片、大麻、烟草等成瘾性植物使用与滥用的研究是人类学健康相关研究的经典课题之一。20世纪70年代以前,人类学对成瘾物的研究主要在对拉美、非洲的小型社会及北美印第安部落等的研究中以副产品的形式出现。在这些研究传统中,对大麻等成瘾性物质使用情况的分析成为整个研究的一部分。[24]比如,人类学家描述鸦片等成瘾性植物在一些文化中的药用,大麻等致幻性植物在民间治疗仪式中的作用,以及烟草在不同文化背景中的消费与使用等。早期研究主要是为了加深人们对人类经验的跨文化认识,从文化相对论的角度就西方社会对烟草、致幻性植物等成瘾物的刻板印象进行反思。
20世纪80年代,艾滋病的流行使人类学对成瘾物,尤其是非法毒品研究重点发生了变化。由于美国等西方社会把使用鸦片、海洛因、大麻等毒品归为越轨行为,围绕毒品形成的街头文化,以及美沙酮维持治疗引起了人类学家的兴趣。人类学家对吸毒者的认知与社会生活的“自观”研究常常与医生与卫生决策者对毒品的认识相左,他们并不认同临床与政策领域关于使用毒品是越轨行为的认识。人类学研究表明,吸毒行为具有其深刻的社会文化背景,它甚至是社会网络建构、群体身份认同的重要手段之一。这种观点在90年代具有一定的普遍性,对艾滋病防治与降低毒品危害政策的制定具有一定的启示意义。[25](P153~164)90年代,随着越来越多的美国人由吸食海洛因转为可卡因,人类学开始研究可卡因成瘾问题。
酒是人类学成瘾性物质研究的又一主要对象。人类学的饮酒行为研究有着很长的历史传统。20世纪40年代,本泽尔(Ruth Bunzel)最早在北美地区研究了喝酒行为对于一些村落的社会关系建构、个人焦虑释放所具有的积极意义;50年代,人类学家对饮酒行为的研究激增,他们用民族志与“自观”的方法,以更好地认识饮酒问题。希斯(Heath)对玻利维亚文化变迁的研究表明,当地族群之间社会关系的变动以饮酒行为的变化为重要标志。[26](P165~188)之后的几十年间,文化变迁过程中饮酒模式的改变和/或同化成为人类学饮酒研究的一个主题。
人类学的公共卫生研究既有应用性的也有基础性的研究。很明显,设计最佳医疗保健与公共卫生项目,评估项目的效果与影响,进行政策倡导工作,这些都属于应用性研究。而诸如生物过程如何被文化所模塑与改变,一个医疗体系中的传统保持与变迁之间是如何互动的,人们如何在一个医疗体系中成为医疗卫生工作者或病人,他们是如何学会、扮演与改变这些角色的,健康信仰与行为之间有什么样的关系,医疗系统如何与文化中的其他系统发生关系,生活方式与疾病模式之间有一个什么样的关系等,这些都是理论性的问题。它们显示了人类学与医学社会学等相邻学科研究兴趣的重合,也表明了医学人类学独特的生物-文化整体性研究视角。
三、人类学健康与疾病
研究的理论与方法
1.人类学健康与疾病研究的理论框架
就整体而言,人类学的公共卫生研究是应用性的,人类学家要回答并解决的问题是:“如何改变这种状况”。但也有一些研究使用了一定的理论框架。人类学主要采用一种生物-文化-环境一体的整体论视角,探讨、解释并解决健康与疾病问题。很多医学人类学家首先是文化人类学家,他们在研究中既考虑疾病与健康问题产生的生态、文化、社会行为、政治经济等因素,也考虑疾病控制过程中的生物、社会与文化因素,以及它们之间的互动关系。[27]不过,不同研究在分析与理论视角上又存在一定的差异,有生物-文化的、生态的、认知的与象征的研究,也有临床的、解释的、批评的、新马克思主义的研究。[28](P3~5)总体而言,在对健康与疾病进行探讨的过程中,人类学形成了三种理论取向,即环境理论(en-vironmental theory)、文化理论(cultural theory)与政治经济理论(political-economic theory)。按照其提出的疾病与健康的主要决定因素排列,这些理论又形成了一个连续的统一体。连续体的一端关注环境与生态,另一端关注文化信仰与社会关系,中间理论则同时认识到了生物、环境、人类社会与文化所发挥的作用。[29]环境理论。环境理论认为,疾病与人类的体质与文化一样是进化的,生态环境及人类对环境的适应是疾病及其治疗的决定性因素。它有两个理论前提,第一,健康是人类成功适应环境的表现,生病则表明没有适应环境;第二,根据当地人的观点分析疾病是不科学的,西方生物医学的疾病分类与认知具有普遍性的意义,可以对各种疾病进行跨时空的比较。因此,它不是根据人们自己的体验与认知,而是根据研究者对人们健康状况的观察来界定疾病与健康,这是环境理论与另外两种理论的重要区别。20世纪70年代,阿兰德(A. Aland)最早提出了环境对认识不同医疗体系的重要性。他认为,人类文化及其医疗体系是进化的,而环境会限制包括医疗体系在内的文化的发展。[30]环境理论关注疾病与健康问题的地理空间分布,处于恶劣环境中与外界隔绝群体的健康问题,以及环境变迁、生计改变对人群健康的影响等问题。其研究主题主要有:生计方式与营养、慢性病与传染病、季节性行为与疾病、迁移与健康,等等。文化理论。与环境理论相反,文化论者认为,文化系统的信仰、价值与习俗是疾病与治疗的根本因素。作为文化的重要组成部分,医疗体系与疾病认知是社会文化的适应策略,与文化的其他部分紧密相关。不同的文化有不同的病患观念,建立在不同病患观念上的医疗保健行为也有很大差异。认识这种差异对于改善临床治疗中的医患关系,推进卫生决策与实践的地方性策略有着积极的意义。文化理论的研究范围主要是跨文化精神病学、医患关系、社会苦难(suffering)等。
凯博文是这种理论观点的主要倡导者。他既是一名精神病学家,又是一名人类学家。在1978年与其同事发表的一篇出色的论文中,凯博文指出了美国大众普遍感觉到的医疗关怀危机。并提出,只有关注大众医疗文化,才能够有效应对这种危机。凯博文及其同事在“临床社会科学”研究过程中提炼出了“解释模式”概念,即关于病因、诊断标准与治疗的一系列观念,以认识病痛被模式化、解释并治疗的过程。他们认为,病人与医生各有自己的解释模式,病人从日常文化场景中学到了他们的模式,而医生既在日常生活中学习,又接受了专门训练。这样,他们会根据自己的解释模式来认识疾病并采取相应的治疗措施。一个解释模式通常有以下五个方面的要素。(1)疾病/健康问题的病因学解释;(2)早期症状的描述;(3)对疾病的病理生理学解释;(4)疾病的自然史及其严重程度;(5)适当的治疗。凯博文及其同事建议,医生应该把了解病人的解释模式作为治疗活动的重要组成部分,并尽量让病人理解自己的解释模式,[31]这样才能够达到良好的治疗效果。为了使医生更好地了解病人的解释模式,并将个体的病痛经验转换成具有文化、社会与主观价值的分析文本,凯博文还提出了病痛叙述(illness narrative)概念。他认为,与患者讨论实际的病痛经验是可能的。作为一种方法,让患者叙述病痛既可以表达出讲述者的思想、情感与认知,还可以描述出他们所观察与理解的外部世界,从而将个体的生理过程、文化意义与社会关系连接起来,同时呈现患者的内在经验与外部世界。[32]病痛叙述不仅是我们认识疾病的文化与社会意义的过程,而且具有治疗与医学意义上的价值,因此有很好的学术与临床应用价值。
政治经济理论。自20世纪80年代以来,对健康及疾病问题进行政治经济学分析成为医学人类学领域一种很强的理论倾向,也被称之为批评医学人类学(critical medical anthropology)。政治经济理论从全球政治经济,国家的政治与阶级结构,制度层面的卫生保健、社区层面的民间信仰与行动,个体的病患经历、行为、意义,以及生理学与环境因素相互作用的角度认识与健康、疾病及治疗相关的问题,并提出应对策略。受马克思主义理论与依附理论的影响,这种理论认为,发展中国家的健康问题并不仅仅是生态或社会文化模式的反映,而且与资产阶级政治经济的世界体系密不可分。它分析全球经济体系,尤其是资本主义对地方与国家卫生的影响。就其整体性视角而言,政治经济研究的人类学特色最为浓厚,它直接关注个体经历、政治经济过程、文化认知以及意义系统对疾病及其治疗的影响。
不仅如此,政治经济理论还有意识地关注政治问题,认为健康与疾病具有政治性,不仅经济、政治、性别等的不平等决定了健康、疾病、工作条件与生活状况,以及卫生保健的分布情况,而且特定群体与社区的卫生状况与其所处的宏观政治经济背景是密切相关的。政治经济理论分析生物医学实践及医患之间的权力与权威知识的差异。它认为,处于强势的社会阶级最终控制着医疗卫生体系,而这个系统又反映并再生产了社会不平等与社会控制。临床人类学受福柯关于医学知识的生产,以及身体可以成为社会控制对象的概念的影响,主要研究女性生殖健康,并产生了一些关于女性身体医学化的有争议的作品。[33](P57~75)2.人类学公共卫生研究的视角与方法由于疾病及健康既与人的体质、遗传、基因、自然环境等自然-生物因素有关,也与生活习俗、社会环境、政治经济状况等社会文化因素有关,因此,人类学的公共卫生研究自觉地继承了对人进行生物/体质与文化两方面研究的整体论视角,成为最能够体现人类学特色的分支学科。它强调生物-文化一体的整体论观点与跨文化比较的研究方法,偏好定性研究,长于从“本地人的观点出发”看问题与民族志描述。在参与国际卫生项目的早期,医学人类学家认同与其卫生同行的假设,认为地方性社会文化因素是阻碍公共卫生实践与项目开展的主要原因。因此,他们以帮助公共卫生专家发现这些地方性社会文化因素为己任。随着参与的深入,人类学家认识到使项目符合目标人群的社会文化的必要性与重要性,并开始立足于“本地人的观点”,试图从研究对象而不是从医生或卫生行政人员的视角看待所研究的问题。比如,人类学认为,提高医疗卫生关怀的障碍可能来自医疗卫生人员与官僚体系,而不是目标人群与他们的信仰。这种视角的转变使人类学家越来越变成了“当地人的倡导者”与代言人。从“本地人的观点出发”看问题,也是将医学人类学与医学社会学相区别的重要标志之一。[34](P1~5)医学人类学家在不同的研究场景中有着不同的角色与任务,这使他们需要不断吸收其他学科的长处,根据角色任务不断调整自己的研究思路与方法。尤其在应用性研究背景下,像传统人类学要求的那样参加不少于一个年度周期(如一个农业周期或一个牧业周期)的实地调查显然是不可能的。为此,在卫生项目评估与社区健康需求评估工作中,人类学家发展出了快速评估方法,以满足资助方快速获得信息数据的需要。[35](P101~124)这种方法指由人类学家及其助手组成的小组就某一特定问题,比如,社区健康需求、卫生项目的进展与结果等,在特定社区进行数周到数月的短期调研,以很快得出相关的资料与数据。根据评估对象的不同,快速评估法又可以分为快速农村评估、健康需求评估、项目过程评估、项目结果评估与卫生政策评估等。
此外,专题小组讨论(focus group)和定量方法在公共卫生研究中也越来越得到了人类学家的重视。通过对一个有共同特质的小群体(比如卫生决策者、癌症患者或医务人员)进行集中访谈,引导其进行集体讨论,专题小组讨论可以很快就某一议题收集到大量信息,因此是一种很有价值的方法;在对城市健康问题的调查中,人类学家则越来越多地借助社会学的问卷调查与统计方法,将定性研究与定量数据结合起来。[36](P382)医学人类学最有特色之处在于通过民族志来认识健康、疾病与医疗卫生体系。由于一些从事医学、公共卫生工作的人类学家同时是精神病学家或医学专家,使他们能够很好地将临床诊疗与科研结合起来,通过民族志将患者的病痛经验与其所处的社会文化、政治经济现实联系起来,使健康或疾病问题得到组织、叙述,从而成为社会文化的投影。
四、中国人类学家参与艾滋病
防治的实践
在过去的20世纪,中国人类学在引进西方人类学理论与方法,进行理论对话与经验研究的过程中,也开展了一些应用性研究工作。20世纪五六十年代民族学/人类学家与历史学等相关学科专家一起进行的民族识别与少数民族社会历史调查是人类学家以团队形式开展的大规模应用性研究工作,产生了深远的社会影响。此外,也有个别人类学家进行了健康与疾病直接或间接相关的研究,比如许烺光对云南西镇霍乱的研究,景军关于苦难记忆及儿童食品与儿童喂养的研究。[37]但总体来讲,人文社会科学家很少能够直接参与到公共卫生项目与实践当中,政府官员也从来没有认识到社会科学与公共卫生的相关性。
自1985年首次报告艾滋病病人以来,艾滋病在中国的流行形势越来越严峻。到现在,全国艾滋病病毒感染者报告数量急剧上升,发病人数持续增长,并迅速从静脉吸毒者、暗娼等有频繁高危行为的人群向一般人群扩散,这使得艾滋病成为医学和公共卫生领域一个越来越严重的问题。不仅如此,艾滋病在中国传入、流行和蔓延过程中,还不断引起包括法律纠纷、社会歧视与伦理道德评判等在内的诸多的社会问题。然而直到进入新千年后,艾滋病问题才引起了包括人类学在内的人文社会科学家的关注。2001年,清华大学公共管理学院与中英性病艾滋病防治合作项目在北京发起召开了第一届社会科学与艾滋病防治国际研讨会,吸引了包括人类学家在内的相当数量的人文社会科学家参与。当时,对于已经在中国肆虐十多年的艾滋病,社会科学界的专家与研究者知之甚少,除个别人外,大多数认为艾滋病只是一种疾病,是医学专家与公共卫生专家的研究领域。会上,公共卫生专家对中国艾滋病快速蔓延形势的描述及对河南因卖血造成艾滋病疫情的报告,对与会的人文社会科学家造成了巨大震撼。此后的几年中,一些人类学家开始积极向国际组织与中英性病艾滋病防治项目申请经费,开展应用性研究工作;另一些则活跃在卫生决策层,进行政策倡导与领导层的开发工作,直接影响艾滋病政策决策,并取得了很大的成就。大体来讲,人类学在艾滋病防治领域的工作主要有以下几个方面。1.政策倡导与领导层开发世纪之交,中国的艾滋病流行形势已经相当严峻,但各级各部门领导对此并没有一个清醒的认识与正确的态度,阻碍了防治工作的顺利开展。无论卫生行政人员还是防治工作人员都强烈地意识到,政策倡导与领导层开发工作势在必行。2002年,在中英性病艾滋病防治合作项目的支持下,清华大学景军组织数名人类学在读博士编写了《艾滋病政策倡导手册》,探讨艾滋病政策倡导中的过程、技巧与方法,作为政策倡导培训之用。此后,他促成哈佛大学肯尼迪学院与中共中央党校联合在中央党校举办了多期艾滋病高官培训班,积极开展政策倡导与领导层的开发工作,使中高层领导干部的防艾意识大大加强了。他还先后组织并参与了云南、四川等省的“艾滋病防治高官培训班”,对于营造良好的艾滋病防治政策环境与社会氛围,起到了积极的推动作用。他还与哈佛大学的高芙曼(John Kaufman)在《科学》杂志上联名发表了《中国艾滋病:即刻行动起来》[38](P2339~2340)一文,进行呼吁和倡导,产生了强烈的社会反响。
2.应用性研究与实践在中国,艾滋病是与贫困、少数民族密切相关的。世纪之交,艾滋病在中原地区有偿供血人员中的大规模爆发是一个“中国特色”,它用令人触目惊心的数字和感染者及其家庭悲惨的遭遇阐释了艾滋病作为一种贫困病的社会事实。据最新数据,截至2005年底,中国现有艾滋病病毒感染者和病人约65万人(54万~76万人),其中既往有偿采供血人群中艾滋病病毒感染者和病人约6.9万人,占感染者总人数的10.7%,主要分布在河南、湖北、安徽、河北、山西五省的农村地区。[39]艾滋病在中原地区既是一种因贫困而导致流行的疾病,又使当地人口陷入更加贫困的境地。为了分析艾滋病与贫困之间的复杂关系,探讨扶贫部门切入艾滋病防治工作的思路。2002年8月,受联合国开发计划署与国务院扶贫办的委托,以景军为主的调研组进入河南上蔡进行了现场调查,在调研的基础上向联合国开发计划署递交了《艾滋病与中国扶贫工作》,提出了扶贫部门在面对新出现贫困群体时的制度创新问题。
除中原各省外,中国艾滋病问题严重的地区主要包括云南、新疆、四川、广西等少数民族聚居地区。由于语言文化的隔膜等原因,自上而下的艾滋病防治工作在这些地区收效甚微,照搬西方做法的一些项目也很难开展。卫生行政人员、国际组织希望借助人类学在少数民族方面的专门知识,探讨并制定行之有效的防治策略。在这样的背景下,一些人类学家进行了民族地区艾滋病防治的应用性研究。2002年开始,受中英性病艾滋病防治合作项目资助,以庄孔韶、富晓星、杨洪林为主的中国人民大学人类学所摄制组在田野调查与文献回顾的基础上,拍摄了影视人类学片《虎日》,记录云南宁蒗彝族家支头人为了解决毒品与艾滋病问题动员传统文化资源———“虎日”仪式,向毒品与艾滋病宣战的过程,成为影视人类学切入应用性工作的经典之作,也成为人类学参与艾滋病防治走在世界前沿的成果。该片后来被卫生部评为艾滋病防治最佳实践片,进行了示范推广。受美国国立卫生院Fogarty International Center的资助,该影视组又于2004年拍摄了公共卫生政论片《回声》,以影像的形式展示了性服务小姐、男同性恋人群、吸毒者与卖血感染艾滋病者等艾滋病易感人群的生存状况,及社会各界对感染者的态度与看法。此外,庄孔韶还受联合国儿童基金会的资助,组织研究生对四川性服务小姐的流动特点进行了研究,以图提出有效的小姐干预策略。2002年开始,中央民族大学张海洋、侯远高等先后接受中英性病艾滋病防治合作项目与联合国儿童基金会的资助,探讨四川凉山彝族地区毒品问题及艾滋病防治模式,考察云南、广西、四川、新疆等省(区)少数民族青少年艾滋病易感因素。在实地调查的基础上,提出了弱势群体参与艾滋病防治的重要性,动员社区参与抗击毒品与艾滋病的工作,并对政府在艾滋病防治中的一些不足提出了批评。后来,侯远高组织成立了非政府组织———“四川凉山妇女儿童研究中心”,直接在凉山地区开展受毒品与艾滋病影响妇女儿童的救助与能力建设。笔者于2002年人类学博士毕业后,到中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心工作。此后几年中,笔者参与了艾滋病中心伦理审查委员会的建设与项目评审工作,全球性艾滋病预防试验网络(HIV Prevention Trials Network)中国现场的伦理审查与社区参与的协调、培训工作,以及相关研究。此外,还参与编写了《艾滋病政策倡导手册》《预防艾滋病母婴传播》等技术指导手册与培训教材;在福特基金会(Ford Foundation)的资助下主持开发了《艾滋病健康教育材料评估工具》,用于艾滋病健康教育材料的制作与筛选。
3.项目评估与政策评估2003年,受中英性病艾滋病防治合作项目的委托,景军、庄孔韶带领数名人类学学子,到云南、四川开展了项目的中英项目的中期评估工作,在对项目工作人员、利益相关人、一般大众等深入访谈与现场考察的基础上,对各项目点的工作进行了快速评估,并开发出一套快速评估工具,得到了中英性病艾滋病防治合作项目的认可。2006年3~8月,受美国国立卫生院FogartyInternational Center的资助,笔者与富晓星先后到广西、新疆,进行了“项目开展对吸毒人群影响的伦理与法律评估”的项目工作,对近百名吸毒者、公共卫生权威、社区干警、戒毒所干警、监狱管理人员、治疗机构医务人员等相关人员进行了半结构式访谈,完成了快速政策评估工作。4.经验研究与成果发表2000年以来,在开展应用性研究与实践的同时,一些人类学家进行了调研与理论研究工作,并有一些初步的研究成果问世,包括《“虎日”的人类学发现与实践》(庄孔韶)、《道德恐慌与信任危机:中国艾滋病谣言的社会渊源》(景军)、《记录与思考:农村有偿献血与HIV感染》(邵京)、《艾滋病传播的社会文化动力》(翁乃群)、《人类学关注艾滋病》(靳薇)、《艾滋病政策决策过程的分析》(张有春)、《凉山本土资源与弱势群体参与艾滋病防治的途径和模式》(侯远高)等文章。《广西民族学院学报》于2005年和2006年先后设置“医学人类学·中国艾滋病问题研究”专栏和“医学人类学·公共卫生”专栏,在介绍医学人类学一般理论与实践的同时,重点汇集了中国人类学艾滋病问题研究的领军人物与主要研究成果,成为国内人类学参与艾滋病防治成果发布的重要阵地。此外,一些研究生也开始以艾滋病为题撰写学位论文,如富晓星的《艾滋病防治最佳实践与“虎日”仪式的意义》,张慧的《污名与歧视:以中国的艾滋病为例》,郭丽香的《小姐们的组织与流动》等。这些作品就艾滋病与贫困的关系、艾滋病的道德化及相关的歧视话语建构、艾滋病防治过程中的社区参与及传统资源的发掘、艾滋病传播的社会文化、政治经济背景与动力等课题进行了深入的探讨与分析。
五、结语
在过去的二三十年间,西方人类学家积极参与全球、国家与社区层面的公共卫生事业,使医学人类学发展成为国际舞台上最活跃、最兴旺的人类学分支之一。而且由于目前学界对身体控制、社会性别、全球政治经济等问题的关注,使得医学人类学成为人类学理论激荡比较集中的场所。目前中国处于急剧变动之中,人口增长与跨地域流动、都市化与环境破坏、贫富分化与社会分层、老龄化与独生子女抚养、价值失落与性开放等引起了包括艾滋病传播、自杀现象增加、交通事故频繁等一系列影响公众健康的问题。参与这些问题的研究不仅可以使人类学者走出象牙塔,学以致用,促成社会问题的解决,而且能够为人类学者提供一定的资金与广阔的田野空间,推动学科的规范化发展。
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[作者简介] 张有春(1971~),甘肃人,现为中国人民大学人类学研究所副教授。北京,邮编:100872。
廣西民族大學學報(哲學社會科學版) Vol./Publishing Date 29卷1期(2007/01) |
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