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[彭牧]医生、主观性与中医知识传统
  作者:彭牧 | 中国民俗学网   发布日期:2018-04-24 | 点击数:1949
 

摘要:中医知识传统形成伊始,医生就不仅对病人的身体做出反应,他们自身的身体感觉在中医知识体系构建中也起着关键性作用。通过对中医历史典籍和当代文本的共时性分析与比较,考察了历史悠久的脉诊、针灸等诊断、治疗方法,指出医生身体在其中扮演的角色,揭示了中医话语传统里对医生身体经验与主观性的强调。认识到医生身体在中医知识传统中的重要性,有助于我们重新理解与思考中医话语体系和传承与再生产的特点,如医学典籍语言的多义性与模糊性、中医对经验和实践的重视和强调,以及师带徒这一传统的知识传承方式在当代依然呈现的有效性。

关键词:医生身体;主观性;经验;师徒制;医案

作者介绍:彭牧,女,汉族,湖北谷城人,生于青海省西宁市。复旦大学文学学士,北京大学民间文学硕士,美国宾夕法尼亚大学(University of Pennsylvania)民俗学博士。1997-2001年任教于北京大学中文系民间文学教研室,现任职于北京师范大学文学院民间文学研究所。中国民俗学会会员、中国俗文学会会员、美国民俗学会会员(Member of the American Folklore Society)、美国宗教学会会员(Member of American Association of Religion)。

基金项目:2010年度国家社会科学基金青年项目“身体民俗的理论框架与中国案例分析”的阶段性成果(项目批准号:10CSH034)


引子:老中医与家传

  医学似乎是只关乎病人身体的知识系统。但是人们常常说,看中医要找老中医,最好是有家传的。日常经验所关注的年龄和家学渊源提示着什么?中医知识的传承与再生产是否有所不同?学者们说,与现代西方医学知识体系基于对标准身体(the body)的对象化把握不同,中医传统中的身体不是唯一的,而是多样(multiple)与异质的(Farquhar,1994b:78;Scheid,2002:34),那么除了源于医学对象身体的多样性,是否也应分析考察医生自己的身体?事实上,中医传统形成伊始,医生就不仅仅只是对病人的身体做出反应与进行把握,他们自己的身体感觉在构建中医知识体系的过程中也起着关键性作用。本文通过对中医历史典籍和当代文本进行共时性的分析与比较,着重考察脉诊、针灸等历史悠久而独具特色的诊断、治疗方法,探讨医生身体与感觉经验在其中所扮演的重要角色,并进而思考由此而来的中医知识体系对主观性的强调及其相应的医学话语表达方式和知识传承与再生产的特点。

  医生之手:脉诊、脉与主观性

  让我们先从脉诊开始。为便于了解和把握医生身体在医学知识体系中的作用,这里我将详细引述中医诊断的基本教科书。在朱文锋主编的《中医诊断学》(人民卫生出版社,1999年,后文简称99版)中,对基本的诊脉方法和脉象是这样论述的:

  1.指法诊脉的指法是指医生诊脉的操作方法,正确运用指法可以获取比较丰富、准确的脉象信息。

  三指平齐:是指诊脉者的手指指端要平齐,手指略呈弓形倾斜,与受诊者体表约呈45°左右为宜,这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处。指目即指尖和指腹交界棱起之处,与指甲二角连线之间的部位,形如人目,是手指触觉较灵敏的部位,指目便于推移,以寻找指感最清晰的部位,并调节适当的指力。

  中指定关:即三指下指时,先以中指按在腕后高骨内侧动脉处,然后用食指在关前(远心端)定寸,用无名指按在关后(近心端)定尺。

  ……

  举法:是指医生的手指用较轻的力量按在寸口脉搏跳动部位,以体察脉象。用举的指法取脉称为“浮取”。

  按法:是指医生的手指用力较重,甚至按到筋骨,以体察脉象。用按的指法取脉称为“沉取”。医生用适中指力,按至肌肉以体察脉象的方法称为“中取”。

  寻法:寻是寻找的意思,医生往往用手指从轻到重、从重到轻,左右推寻,或在寸、关、尺三部指指交替,细细找寻脉动最明显的部位,或调节最适当的指力,统称为寻法

  ……

  2.平息和体位平息是要求医者在诊脉时保持呼吸调匀,清心宁神,以自己的呼吸计算病人的脉率。平息的主要意义有二:一是以医生的一次正常呼吸为时间单位,来检测病人的脉搏搏动次数。另一方面,在诊脉时平息,有利于医生的思想集中和专一,以便仔细地辨别脉象。

  诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧,前臂自然向前平展,寸口与心脏位置处于同一水平,手腕伸直,手掌向上,手指微微弯曲,在腕关节下面垫一松软的脉枕,使寸口部充分伸展,局部气血畅通,便于诊察脉象。

  3.诊脉时间诊脉的时间,以清晨(平旦)未起床、未进食时为最佳。清晨未起床、未进食时,机体内外环境比较安定,脉象能比较正确地反映机体的基础生理情况,……

  正常脉象的主要特征是:一息四~五至,相当于70~80次/分;

  ……

  (一)浮脉

  【脉象特征】轻按即得,重按反减;举之有余,按之不足。其脉动显现部位表浅,可以理解为“浅脉”。

  【临床意义】主表证,亦见于虚阳外越证。

  如邪盛而正气不衰时,脉浮而有力;如虚人外感或邪盛正虚时,脉多浮而无力;外感风寒,脉多浮紧;外感风热,脉多浮数。虚阳外越,可见脉浮无根,是病倩危重的征象。

  ……

  (十一)弦脉

  【脉象特征】端直以长,如按琴弦,从中直过,挺然指下,应指有挺直和劲急之感。

  临床上弦脉的程度随病情而有不同,平人脉弦则“轻虚以滑,端直以长”;病情轻者,“如按琴弦”;病情重者,“如张弓弦”;若脉象“如循刀刃”,而有锐利坚轫的指感者,为无胃气的真脏脉。

  【临床意义】主肝胆病,痛症,痰饮等。亦见于老年健康者(朱文锋,1999:345-346,349,404-405)

  虽然中外医学史界都认为中医传统在两千多年的历史发展中经历了许多变化与创新(Sivin,1987:197;Hsu,2001),然而,如果我们把上述这段引文与较早的诊断学教材做比较,如邓铁涛主编《中医诊断学》(人民卫生出版社,1987年,后文简称87版),并把它们体现出的基本关注点放在中医悠久的脉学传统背景中加以考察审视,和经典文本如《黄帝内经》、《脉经》等进行比较,我们就会发现一些历久不变的相似之处。当然,当代医学教科书和古代医学典籍都是写给不同时空与文化背景中的特定读者的,本文的比较将基本是共时性的,不涉及它们各自针对的具体历史语境。

  上述引文所说的脉诊时间最好是平旦时刻,病人未起床、进食,身体应该保持舒适和放松的观点,可以追溯到中医最早的典籍《黄帝内经·素问》。《素问》说“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉”(高士宗,1998:118)。99版把这段古文放在了脉诊一节的“古代文献”中(朱文锋,1999:363),而87版则在脉诊的“时间”一节,直接引用《素问》这段话以示权威,然后又引用古代名医汪机(1463—1539)的评论,表明这一时间也可以稍微有所灵活变化,但最终还是以《素问》所强调的观点作结:脉诊时病人的身体从里到外都应保持平静(邓铁涛等,1987:216)。

  在各家医书对于脉诊的论述中,除了强调病人身体应处的状态之外,更有意思然而不太明显的,则是对医生身体状态和动作的各种细致要求。99版在谈论脉搏跳动的频率时,明确表示测量所根据的是医生自己的呼吸(一息),并给出了相应的脉搏跳动次数,然后标明了转换成分钟计量的脉搏跳动次数。两种测量方式之间的互相对照,实际上暗示了现代中医学的一个重要的转变:钟表作为一种新的测量标尺取代了医生的呼吸。而在钟表这种客观外在的标准测量工具成为主导之前,医生自己的身体、他们的呼吸,就是衡量病人脉搏的标准。事实上,中医诊断的一个关键基础就是要求医生把病人和自己的身体进行比较,这一点早在《素问》中也已有清楚表述:“平人者,不病也。常以不病,调病人,医不病,故为病人平息以调之为法”(高士宗,1998:129)。因此,和99版列出“平息和体位”类似,87版在脉诊方法中也单独列出一点“平息”,来直接论述医生在脉诊中应该保持的“呼吸调匀,清心宁神”的身体状态(邓铁涛等,1987:217)。

  不仅如此,如前述引文所例示,尽管详细程度有所不同,99版和87版都描述了脉诊的位置及医生手指移动与按压的顺序,因为这些都是把脉最基础而又微妙的技巧所在。为区分不同类型的脉,两教材中都强调了手指压力的细微变化。例如,87版引用《诊家枢要》(约1359年),把手指按压的力量和方式分成三种:“举”、“按”与“寻”,而99版则更为精细,在此基本三法之后,又补充了循法和推法(邓铁涛等,1987:217;朱文锋,1999:345)。

  医学治疗毕竟需要人与人当面接触,医生身体的直接参与亦不足为奇,现代西医对此也不能完全排斥。但是,医生身体在中医知识体系中的参与作用并不停步于这些诊断时的微妙技巧。王叔和在《脉经》(约280年)中对脉象做了第一次系统分类——其所确立的二十四分法至今依然是中医脉象分类的基础(邓铁涛等,1987:211;赵璞珊,1997:63;廖育群,1992:107)——实际上根据的正是医生指端的触摸感受。在《脉形状指下秘诀第一》一节中,王叔和给出了他的经典划分和二十四个定义:

  浮脉,举之有余,按之不足。

  芤脉,浮大而软,按之中央空,两边实。

  洪脉,极大在指下。

  滑脉,往来前却流利,展转替替然,与数相似。

  数脉,去来促急。

  促脉,来去数,时一止复来。

  弦脉,举之无有,按之如弓弦状。

  紧脉,数如切绳状。

  ……(王叔和,2007:1)

  显而易见,王叔和是以手指寻找和感觉脉象的方法来分类的。令我们多少有点吃惊的是,这些经典分类与定义虽然针对的是病人身体所体现出的非正常脉象,但其分类所依据的病人脉象的不同特点,其实却是医生对它们的不同感觉。从某种意义上来说,脉搏和西医诊断时检测的身体信号与体征(如血压、体温及各种血液指标)类似,对病人来说,都是个人无法准确自我辨识的。因此医生获知或者说读取这些身体信号的唯一方式,就是通过病人身体以外的某种视点进行观察判断。与西医依赖于不断发明客观测量仪器不同,中医运用经验丰富的医生身体,用他们训练有素的手指来读取病人的各种身体信号。西医获得的是机器读取的数据,其性状与准确性等与机器的性能直接相关,其数据亦直接对应着病人的身体。而中医获得的则是医生身体的主观感觉,它是对病人身体的反应,但却是主客观、医生与病人、医生的身与心共同作用的结果。这样两种身体信号读取方式之间的分歧,昭示出中西医知识体系构建中对主观性完全不同的取向:西医倾向于排斥主观知识,去追求客观检测的日益精确;而中医则倾向于包容主观性,追求对主观感觉的培养训练、琢磨和系统化。

  尽管在当代西医的理论与实践中,医生的主观性也不能被完全排除在外,但值得我们深思的是,在王叔和的定义中,主观感觉明确占有主导性地位。不仅仅脉象分类根据的是医生手指的感觉差异,而且脉象的名称,这些迄今为止已延用了近1800年的基本医学术语,其命名依据并非相应的疾病特征,而恰恰还是医生的感觉。因此就如上文所引,99版的教材就在描述每种脉象的特征之后,单列一项“临床意义”,列举了与该脉象相对应的证与病。更有甚者,某些脉象的名称其实就是手指感觉的比喻说法而已。例如,“弦脉”并非暗示证或病与弓弦有任何关联,如此命名的唯一原因只是医生此时感觉手指如同按在弓弦之上。可以说,在构建有关人类身体的知识体系时,中医没有像西医那样执着于一个超越性的标准身体,它不但没有尽力地排除主观因素,而是始终关注那些能被人类身体(无论医生的还是病人的)直接感觉到的东西。在这里,最富有深意的是,医生身体的感觉经验被系统地、有意识地融合进了中医的医学概念与理论中。把脉——医生指尖在病人身体上的轻轻触碰——不仅仅昭示出医生与病人身体之间直接的接触互动,而且生动地体现出中医知识体系构建中医生身体的关键性作用。

  其实,在中医古代典籍中,对主观感受,即“意”的强调是很明确的。多少个世纪以来,仿佛文字游戏般的不经意间,医学的核心被定义为“意”,即古代医家常说的“医者意也”。正如医学史家廖育群所分析指出,传统医学中“意”的观念鼓励了医生在临床实践和理论阐释中发挥主观灵活性和创造力,从而确保了中医传统不断革新的持久动力(廖育群,2003:47)。

  正是主观性在中医体系中根本然而微妙的作用造就了中医的一个本质特征:多样性。正如美国医学人类学家冯珠娣(Judith Farquhar)所指出的,在欧洲和北美,“从公共健康到政治学的知识中,”“那个统一的、独立的和机械性的身体”仍然以某种方式“继续承担着一种重要的(即使往往是隐性的)功能”。但不像西医的标准“身体”,中医的身体是多样的(Farquhar,1994b:80-82)。事实上,不仅是病人,医生的身体也是多样的。对医生主观性的容纳,为更灵活复杂的医疗实践打开了空间。单单从对脉的命名和定义来看,中医并不认为某种疾病是病人身体内部一种孤立存在的状况,它体现的是更大的人与自然系统互动中的一种状态。表现为各种症状的疾病因此存在于一个复杂网络中,而这个网络由病人与医生的身体,以及他们周围整个社会与宇宙之间的紧密关联和持续互动所形成。这样中医的身体就总是处于一种流动的状态,只有通过不断的复杂协商与互动才显露出来。换言之,并没有固定不变的中医身体,它总是处于不断的形成与变化之中。

  在诊断方法中,医生身体参与的其他方式虽然没有脉诊这么明显,但也是相当明确的。在述及望诊时,87版这样描述“望神”:“望神的方法是以神会神,因为医生与患者之间的信息交流,必然依靠精神联系,所以望诊为诊法之首,而首先又是望神。”以神会神意味着在医患对视的一瞥间,医生通过观察病人的目光、脸部表情和身体动态,把握病人总体的神气状况(邓铁涛等,1987:27-28)。很明显,在此,一个“会”字表明视觉有意识地建立了一种虚拟的“触碰”。

  除了诊断,在治疗方法中,医生身体的参与也很突出。例如,在针灸中,“得气”这一重要概念,亦是建立于医生和病人身体相互作用而产生的感觉之上。《针灸学》教材中往往从医患两个方面来论述“得气”:“针下是否得气,可以从两个方面判断,即患者对针刺的感觉、反应和医者刺手指下的感觉。当针刺入腧穴得气时,患者针刺部位有酸胀、麻重等自觉反应,……医者的刺手亦能体会到针下沉紧、涩滞或针体颤动等反应”(汪安宁,2005:128)。很明显,“得气”这一概念放大、凸显了医生的身体借助于细小的医疗工具——针灸针——触碰病人的“气”的时候双方身体的感觉。与之相伴的,则是针灸疗法中,针对不同病症,医生依靠变化手指进针与运针的不同手法,来产生不同的治疗效果。


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